第35章缓慢性心律失常陈柯萍

缓慢性心律失常

心律失常诊治中心陈柯萍

缓慢性心律失常是临床常见的心律失常，在老年人中发生率更高。根据其发生的部位，缓慢性心律失常可以分为：病态窦房结综合征、房室阻滞以及室内传导阻滞。

一、病因及病理

缓慢性心律失常的常见病因：①特发性的传导系统纤维化、退行性变等；②各种器质性心脏病如心肌病、风湿性心脏病、冠心病尤其是心肌梗死后；③各种原因的心肌炎症，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染药物：④迷走神经兴奋，常为夜间发生、非持续性；⑤药物影响，如洋地黄和抗心律失常药物；⑥高血钾、尿毒症等；⑦心脏外科手术损伤、导管射频术并发症。

病态窦房结综合征的病理改变主要为淀粉样变性或脂肪浸润、窦房结胶原支架异常、窦房结动脉病变等不明原因的退行性病变，导致窦房结及其邻近组织的器质性病变。房室阻滞的病理改变主要为传导系统或心肌退行性变，如原因不明的心脏支架退行性变、原因不明的传导系统纤维化，其它病变引起的心肌纤维变性、退行性变导致传导阻滞。

二、临床表现

缓慢性心律失常起病隐袭，进展缓慢，有时被偶然发现。其临床表现主要取决于心动过缓的程度，如心率不低于50bpm，可以不引起症状。如心率低于50bpm 或者出现大于3秒的长间歇，可以出现相关的症状即症状性心动过缓。所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头昏、黑朦等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及充血性心力衰竭等，可持久或间歇发作。出现症状性心动过缓是植入永久起搏器的适应证。

三、心电图特征

1．病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome,SSS），简称病窦综合征：由于窦房结或其周围组织的功能障碍导致窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房冲动

传导障碍所致的多种心律失常和多种症状的综合病征。病态窦房结综合征包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征。心电图表现为①严重的窦性心动过缓，每分钟少于50次。②窦性停搏和（或）窦房阻滞。

③慢—快综合征，表现为阵发性心动过速和心动过缓交替出现，患者症状可由于心动过速或/和心动过缓，药物治疗心动过速可加重心动过缓使治疗矛盾。心动过速为室上性心动过速，心房颤动或扑动。④慢性心房颤动在电复律后不能转为窦性心律。⑤持久的缓慢的房室交界区性逸搏节律，部分患者可合并房室传导阻滞和束支传导阻滞。下面分别介绍：

窦性心动过缓（Sinus Bradycardia），窦性心律慢于每分钟60次称为窦性心动过缓。常见于健康成人，尤其是运动员、老年人和睡眠时，其它常见原因药物影响如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（硫氮卓酮、异搏定）、洋地黄等。心电图为窦性心律，心率低于每分钟60次，常伴有窦性心律不齐，严重窦性心动过缓时可产生逸搏（图1）。此时，心电图可产生房室分离，需与房室阻滞鉴别。前者窦性心率慢于逸搏心率，后者窦性心率快于逸搏心率。

图1. 窦性心动过缓

窦性停搏（Sinus Arrest），窦性停搏是指窦房结不能发放冲动导致一段时间内不产生冲动，心房无除极和心室无搏动。心电图示在一段较平常P－P间期显著延长的时间内不见P波，或P波与QRS波均不出现，而长的P－P间期与基本的窦性P－P间期之间无公倍数关系（图2）。长间歇后可出现结性或室性逸搏。如窦性停搏时间过长，可出现结性或室性自主性心律。若房室交界区或心室未能及时发出冲动，病人可有头晕，甚至发生昏厥和抽搐，即Adams－stodes综合征。

图2窦性停搏及交界性逸搏

窦房阻滞（Sinoatrial Block），窦房阻滞是指窦房结冲动的短暂阻滞，即窦房

结产生的冲动，部份或全部不能到达心房，引起心房和心室停搏。窦房阻滞按其阻滞程度可分一度、二度和三度。一度和二度窦房阻滞从心电图上无表现，只有二度窦房阻滞才能从心电图上表现出来。心电图表现为P波之间出现长间歇。是基本P－P间期的倍数。窦性停搏则没有这样的倍数关系，可据此进行鉴别诊断，有些病例可见文氏现象。与二度房室阻滞中的文氏现象相似，表现为P－P间期而不是R－R间期进行性缩短，直至出现长间歇（图3）。窦房阻滞后可出现结性或室性逸搏。

图3二度窦房阻滞文氏现象

慢快综合征心动过缓与心动过速交替出现。心动过缓为窦性心动过缓，窦房阻滞、窦性停搏。心动过速为室上性心动过速，主要为房性心动过速、心房扑动和心房颤动（图4）。

图4. 慢快综合征

逸搏与逸搏心律（Escape Beat and Escape Rhythms）

逸搏是基本心搏延迟或阻滞后，异位起搏点被动地发生冲动所产生的心搏。最常发生的部位是房室交界区，但亦可发生于心室或心房。连续发生的逸搏称为逸搏心律。交界区性逸搏心律为连续3次以上的交界性逸搏。心率慢而规则，每分40－60次，P波见不到或呈交界区型，即在Ⅱ、Ⅲ、avF导联中倒置，AvF中直立。QRS波群形态与窦性时相同。P波可能在QRS波群之前、中或后。室性逸搏心律为起源于心室内的异位逸搏心律，心率每分30－40次，见于窦房结或心房和房室交界组织处于抑制状态或位于房室束分支以下的三度房室传导阻滞时，亦可由奎尼丁等药物中毒引起，亦常为临终前的一种心律。心电图示心室律

规则或不规则，QRS波群宽大畸形（起源于束支近端的畸形可不明显）。临终前的室性逸搏心律，QRS时限可达0.16秒以上，并呈多种形态、心室率慢而规则，室性一般心律可严重影响心排出量，引起低血压、休克或Adms-Stokes综合征。

2．房室阻滞（Atrioventricular Block）

房室阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不完全性和完全性两类。前者包括一度和二度房室阻滞，后者又称三度房室阻滞，阻滞部位可在房室结，希氏束及双束支。

一度房室阻滞：每个P波后都有相应的QRS波出现，但是P-R间期延长。心电图表现为P－R间期＞0.20秒，每个P波后均有QRS波群。（图4）。理论上，这一延迟可以在传导系统的任意一点上出现，但实际上最多发生于房室结或以上位置。在90%的病例中，当阻滞发生于房室结水平时QRS波变窄。而在超过45%的病例中，当发生束支传导阻滞或I°房室传导阻滞合并宽QRS波时可表示房室结以下水平阻滞。

图5一度房室阻滞

二度房室阻滞部分心房激动不能传至心室，心电图显示一部分P波后无相应的QRS波，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3……。二度房室传导阻滞可分为两型。Ⅰ型又称文氏（Wenckebach）现象，或称莫氏（Mobitz）Ⅰ型，Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型，Ⅰ型较Ⅱ型为常见。

在典型的II°I型房室阻滞中，发生阻滞的心动周期前有渐进的P-R间期延长和R-R间期缩短。心电图表现P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏；R －R间期逐渐缩短，直至P波受阻；包含受阻P波的R－R间期比两个P－P间期之和为短；阻滞后的第一个心动周期中会伴随一个P－R间期的缩短（图6）。II°I型房室传导阻滞几乎都发生于房室结水平，尤其当伴随窄QRS波时。