糖尿病围手术期管理

7、住院日期较非糖尿病患者长30%～50%；
8、死亡率比非糖尿病患者来自百度文库2-3倍，甚至更高。
Diabetes Metab. 2013 Oct;39(5):454-8. Acta Chir Iugosl. 2006;53(1):51-5
外科手术对糖代谢的不利影响（1）
（一）血糖的增高,一般认为:
中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L; 大手术可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L； 麻醉剂可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L；
2、不同地区妊娠期糖尿病的患病率已经达到8-20%；
3、40%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术，如周围血管疾病,眼底视 网膜病变,合并胆囊疾病,胃脏疾病、肿瘤等；
4、50%的糖尿病手术者年龄皆>50岁以上；
5、外科病人中糖代谢异常者占30-50%，某些心血管手术科室可高达70%；
6、手术后多容易伴发尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及电解 质紊乱,造成伤口难以愈合、病程迁延；
围手术期糖尿病患者的观察与处治
主要内容:
1 糖尿病的流行病学 2 糖尿病与手术的密切关系 3 术前准备 4 术中监护 5 术后护理
一、糖尿病的流行病学
中国糖尿病患病人数居世界第一
• 2013年中国糖尿病患病人数为0.98亿,中国糖尿病患病人数居世界第一
2013年糖尿病（20-79岁）患者数量在前10位的国家/地区
老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗；
（二） 低血糖的风险增加：
1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替； 2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退；
（三）让手术的条件更严格：
血糖过高，易于诱发酮症酸中毒； 血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；
（三）低血糖发生增加:
肠道及中、大型手术的围手术期禁食; 手术前对血糖的严格控制要求； 麻醉导致对低血糖反应性降低； 胰岛素剂量未及时调整等；
Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103
应激是围手术期血糖波动的主要因素
循环中应激激素水平的增高,拮抗胰岛素作用
（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）
糖尿病诊断标准
– 糖尿病:空腹血糖≥7.0mmol/L,或OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L，或明显糖尿病症 状时随机血糖≥11.1mmol/L;
– 空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖6.1—7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖＜ 7.8mmol/L;
– 糖耐量减低（IGT）：空腹血糖＜7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖7.8— 11.1mmol/L；
– 妊娠期糖尿病：空腹血糖≥5.1mmol/L，或OGTT后1h血糖≥10.0mmol/L，或 OGTT后2h血糖≥8.5mmol/L（1 个以上时间点血糖高于标准即可确定诊断）。
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
二、糖尿病与手术的密切关系
糖尿病——外科无法回避的麻烦
1、糖尿病发病人数日益增多,高达11.6%;
分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速
免疫功能异常
血 糖 胰岛素
FFA、酮体、 乳酸
AGEs
ROS
感染扩散
细胞损伤/凋亡 血管炎症 缺血/梗死 组织破坏 酸中毒
NF-kB 细胞因子及介质
延长住院时间、增加死亡率
糖尿病对外科手术的不利影响（1）
（一）糖尿病可增加误诊:
糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高,易与急腹症 混淆;
单位:百万
中国 印度 美国 巴西 俄罗斯联邦 墨西哥 印度尼西亚 德国 埃及 日本
IDF. IDF Diabetes Atlas 6thedition update 2013
中国近30年来糖尿病患病率大幅增加
• 随经济和人口的快速增长,中国近30年来糖尿病患病率大幅增加
中国糖尿病发生率发展趋势
Ma RC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014 Sep 10
患病率（%）
糖尿病并发症的流行病学
• 糖尿病并发症主要包括大血管并发症和微血管并发症,其中住院的2型 糖尿病患者并发症的发病率为:
• 大血管并发症： 高血压：40-50%; 冠心病患者中有80%存在糖代谢异常。 脑血管病：20-30%； 下肢血管疾病：10-20%；下肢截肢的风险是非糖尿病患者的40倍！
– 现代观点：人们发现了越来越多的糖尿病混合形态,如2型糖尿病伴胰岛素缺陷、 亚洲瘦型2型糖尿病、非洲趋酮症性糖尿病、LADA、青少年的成年发病型糖尿病 /线粒体糖尿病等。
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
EASD 2014 Prof. Prof. T. Tuomi Presidentation（Oral Presentation #1363）
• 微血管并发症： 糖尿病视网膜并发症：30%；是成人失明的主要原因。 糖尿病肾脏并发症：40%； 糖尿病神经病变：50%
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
糖尿病的分类
– 传统分类: 1、2型糖尿病（90%）; 2、1型糖尿病（5%）； 3、其他类型糖尿病（0.7%）； 4、不同地区妊娠糖尿病的患病率 达8-20%。
（四）糖尿病增加手术死亡率：
糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、病程 长、血糖控制不佳者；
糖尿病对外科手术的不利影响（2）
（五）糖尿病可显著增加手术并发症:
1. 麻醉意外增加; 2. 切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在,局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质 分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱； 3. 感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减 弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力 和趋化性 ； 4. 自身并发症风险高： 1）.肾脏病变→肾功能不全； 2）.神经病变→心脏植物神经病变、体位性低血压等； 3）心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等； 4）脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等； 5）周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等；
（二）糖尿病酮症倾向：
正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导 致蛋白质、脂肪分解增加 ；
手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解； 手术术后3小时酮体可上升2～3倍；
Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103
外科手术对糖代谢的不利影响（2）