老年糖尿病患者的胰岛素治疗讲解

糖尿病患者个体化降糖目标的制定 更宽松 更严格 患者态度和期望治疗的努力程度
低血糖和其他不良 反应的潜在风险 病程 预期寿命
重要的合并症
已有的心血管疾病
资源及及支持系统
需要考虑的年龄因素
? 老年人：
– 血糖控制目标：＜7.5-8.0 ％ – 降糖药物选择关注安全性：
? 低血糖（风险较小的药物是首选） ? 心衰 ? 肾功能异常 ? 骨折 ? 药物的相互作用
机体代偿能力强，体能智能好 优化管理，相对强化
? 老年男性 ? 75岁 ? DM26 年 ? 口服药物+胰岛素 ? 多种糖尿病并发症 ? 冠心病、高血压病、陈旧
性脑梗塞 ? 老年痴呆
治疗风险大，获益不明确 注重安全性，相对宽松
3 老年糖尿病降糖治疗严重低血糖风险相对增高
4.0
老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降
ACCORD 10251 62 10年 35% 32 8.3%
6.4% vs. 7.5%
0.90(0.78-1.04)
1.22(1.01-1.46)
ADVANCE 11140 66 8年 32% 28 7.5%
6.5% vs. 7.3%
0.94(0.84-1.06)
0.93(0.83-1.06)
VADT 1791 60.4 11.5年 40%
பைடு நூலகம்
%
12
11
10
8
6.4
6
4
2
0 强化组
HbA1c 死亡率
7.5 4.4
标准组
死亡数，例
标准血糖控制组
强化血糖控制组
203 (11/1000/ 年) 257(14/1000/ 年)
老年糖尿病降糖治疗的两种态度
? 放松对老年糖尿 病的管理？
都这么老了， 差不多行了！
? 坚持达标态度， 不能区别对待？
Chin J Intern Med 2008;47(11)
301 医院老年内分泌科236例住院病人资料
内容
? 老年糖尿病患者的特点 ? 老年糖尿病患者的管理目标 ? 老年糖尿病患者的胰岛素治疗
老年患者治疗达标的获益和风险
? 控制高血糖 —— 低血糖 ? 控制高血压 —— 脑供血不足 ? 抗凝治疗 —— 消化道、皮下出血 ? 降胆固醇药物 —— ？
一定要严格控制 血糖才能降低并
发症！
2012 ADA/EASD 立场声明强调个体化 兼顾“安全”和“疗效” -安全达标
2012 ADA/EASD 立场声明强调个体化
? 血糖控制目标和降糖治疗必须个体化 ? 2型糖尿病治疗的基石依然是饮食、运动和教育 ? 如果没有禁忌症，二甲双胍是首选的一线药物 ? 二甲双胍以外的降糖药物应用，目前的循证资料
有限。1-2种OAD或注射药物联合治疗是合理的， 目的是尽可能减少副作用 ? 为了保持血糖控制，大部分患者最终需要胰岛素 单用或联合其他药物治疗 ? 如果可能，患者应参与所有的治疗决定，应关注 患者的意愿、需求和价值 ? 治疗的主要核心是全面减少心血管危险因素
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.
而且严重低血糖的阈值高于年轻人
3.5
感知低血糖症状
3.0
2.5 动脉血糖（mmol/L）
Matyka K et al. Diabetes Care 1997;20(2):135-141
严重低血糖
年轻患者
0.0±0.2
P<0.007
0.8±0.1
老年患者
4 老年糖尿病患者常伴脏器功能的减退
老年糖尿病患者肾脏功能随增龄的改变
31 9.4% 6.9% vs. 8.4%
0.88(0.74-1.05)
1.07(0.80-1.42)
*三项研究均为中老年、心血管疾病高风险人群
N Engl J Med 2008;358:2545-59. N Eng J Med 2008;358(24):2560-72 N Engl J Med. 2009;360(2):129-139.
? 预期寿命长的老年患者：
– 血糖控制目标：＜6.5-7.0 ％ – 严格控制体重、血压、血脂
April 2012 [E Diabetes Care, Diabetologia. 19
老年糖尿病患者的血糖管理策略需个体化 应评估患者的危险分层
2012 年老年糖尿病的共识声明 美国糖尿病学会（ADA ）和美国老年医学会（AGS ）
2 异质性大，个体差异大
? 老年糖尿病是指年龄在60岁以上（西方国家 >65岁）的全部糖尿病患者，包括了两部分病人 –60岁以后新诊断的 –60岁以前确诊，而后进入该年龄组的病人
? 同一年龄人群，机体功能包括脏器功能、 体力、认知力、执行力等相差很大
异质性与个体差异：相同年龄不同机能
? 老年男性 ? 75岁，BMI 25.5kg/m 2 ? DM 1 年 ? 二甲双胍 ? 血糖控制理想 ? 否糖尿病并发症 ? 有高血压、血脂紊乱 ? 无心脑血管疾病及其他疾病
引发严重 心、脑、肾 致命事件
须充分考虑患者的承受能力、脏器功能水平， 评估达标的获益和风险！
老年糖尿病的治疗目标
治疗目标：
整 体 获 益！
– 改善高血糖引起的代谢异常；
– 减缓血管病变的发生和发展；
– 防止脏器功能衰竭；
– 提高生活质量，延年益寿。
老年糖尿病的综合治疗模式
个性化的降糖策略
1
2
3
老年糖尿病患者 的胰岛素治疗
内容
? 老年糖尿病患者的特点 ? 老年糖尿病患者的管理目标 ? 老年糖尿病患者的胰岛素治疗
世界糖尿病
1 患病率高：老年人中糖尿病占 1/5 第一大国
标化后 9.7%
糖尿病: 9240万
糖尿病前期: 1.482亿
Wenying Yang, et al , Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. NEW ENGLAND JOURNAL of MEDCINE, 2010, 362 ：1090-1101
4
安全适度的血糖控制
5
7
6
抗凝治疗
综合评估效益和风险 循证证据充分的降糖药物 血压控制 他汀降低胆固醇
早期干预，安全降糖，多重危险因素综合控制
老年患者严格降糖是否获益？ ——大型研究的启示
特征
研究样本量 平均年龄 T2DM病程 CVD病史 BMI 基线 A1c A1c 达标 CVD事件相对降 低 死亡率相对降低
? 根据合并症、认知和体能等情况，老年糖尿病患者分为3种 情况：