第二章 风湿热

第二章风湿热

李勇戴瑞鸿风湿热（rheumatic fever）是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，主要累及心脏，关节，中枢神经系统，皮肤和皮下组织等。临床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热，毒血症，皮疹，皮下小结，舞蹈病等。急性发作时通常以关节炎较为明显，但在此阶段风湿性心脏炎可造成病人死亡。急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病（rheumatic heart disease）或风湿性瓣膜病（rheumatic valvular disease）。

【流行病学】

急性风湿热可发生在任何年龄，但在3岁以内的婴幼儿极为少见，最常见于5～15岁的儿童和青少年。男女患病的机会大致相等。复发多在初发后3～5年内，复发率高达5～50％，尤以心脏累及者易于复发。流行病学研究表明，平均大约有3％的病人在链球菌性咽炎后发作急性风湿热，急性风湿热的易患年龄，地区分布，发病率和严重程度是链球菌感染率和严重度的反映。在链球菌感染后，急性风湿热的发病率直接与A 组链球菌引起的免疫反应程度相关。各种环境（地理，湿度，季节等）因素，经济状况，以及年龄等都能影响风湿热发病率。风湿热的遗传易感性已经明确，某些具有人类白细胞抗原（HLA）II类等位基因（alleles）和单倍体（haplotypes）的人群与风湿性心脏病的风险显著关联，尤其在二尖瓣病变的患者中更为突出。

风湿热和风心病的患病率在近30年来已有显著的下降，这与社会经济状况（住房和经济条件）的改善，以及采取广泛的原发和继发性预防措施有密切关系。我国以东北和华北地区较高，华东，华中和西南，西北地区次之，华南较少。发作季节以寒冬，早春居多，寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素。急性风湿热占内科住院病人的百分比已从1958年的2.49％降至近年的0.86％。慢性风心病以20～40岁最常见，女性稍多于男性。在上海医科大学附属中山医院和华山医院1948～1957年，1958～1968年和1969～1979年三次分析各种病因的心脏病住院构成比中，本病分别占50.3％，40.8％和29.95％。可见本病在我国目前仍属必须积极防治的疾病。

【病因】

已有多项临床及流行病学研究显示A组链球菌感染与风湿热密切相关；免疫学研究亦证实，急性风湿热发作前均存在先期的链球菌感染史；前瞻性长期随访研究发现风湿热复发仅出现于链球菌再次感染后；及时的抗菌治疗和预防链球菌感染可预防风湿热的初发及复发；此外，感染途径亦是至关重要的，链球菌咽部感染是风湿热发病的必须条件。

尽管如此，A组链球菌引起风湿热发病的机制至今尚未明了。风湿热并非链球菌的直接感染所引起。因为风湿热的发病并不在链球菌感染的当时，而是在感染后2～3周起病。在风湿热病人的血培养与心脏组织中从未找到A组链球菌。而在罹患链球菌性咽炎后，亦仅1％～3％的病人发生风湿热。

近年来，通过电子显微镜观察链球菌细胞结构，发现A组链球菌细胞可以分以下几部分:

（一）荚膜是链球菌的最外层透明质酸酶，其结构与人体透明质酸酶类似，完整而粘滑的荚膜可抗细胞的吞噬作用，无抗原性。

（二）细胞壁从外向内可分为三层：1．蛋白质抗原。为特异性抗原含M、T、R、S，抗原成分，其中以M蛋白最为重要，既能阻碍吞噬作用，又是细菌分型的基础，与人体心肌与原肌球蛋白有交叉抗原性。2．多糖成分含有M－乙酰氨基葡萄糖，与人体心脏瓣膜糖蛋白有交叉抗原性。3．粘多肽由丙胺酸等组成，有抗原性，与结缔组织结节性损害有关。

（三）细胞膜为脂蛋白形成，与人心肌有交叉抗原性。此外，在链球菌细胞壁的多糖成份内，亦有一种特异抗原，称为“C物质”。人体经链球菌感染后，有些人可产生相应抗体，不仅作用于链球菌本身，还可作用于心瓣膜，从而引起瓣膜病变。心瓣膜的粘多糖成份随年龄而变异，因而可解释青少年与成年人中的心瓣膜病变的不同发生率。免疫学研究提示，急性风湿热的免疫调节存在缺陷，其特征为B细胞数和辅助T细胞的增高，而抑制T细胞数相对下降，导致体液免疫和细胞免疫的增强。慢性风湿性心脏病虽无风湿活动，但持续存在B细胞数增高，提示免疫炎症过程仍在进行。链球菌感染后是否发生风湿热还与人体的反应性有关，这种反应性的高低，一方面与对链球菌抗原产生的抗体的量呈平行关系，抗体量多时发生变态反应的机会大；另一方面与神经系统功能状态的变化有关。

【病理】

风湿热是全身性结缔组织的炎症，早期以关节和心脏受累为最常见，而后以心脏损害为最重要。按照病变的发生过程可以分为下列三期。

（一）变性渗出期结缔组织中胶原纤维分裂，肿胀，形成玻璃样和纤维素样变性。变性病灶周围有淋巴细胞，浆细胞，嗜酸细胞，中性粒细胞等炎性反应的细胞侵润。本期可持续1～2个月，恢复或进入第二，第三期。

（二）增殖期本期的特点是在上述病变的基础上出现风湿性肉芽肿或风湿小体（Aschoff body），这时风湿热的特征性病变，是病理学确诊风湿热的依据和风湿活动的指标。小体中央有纤维素样坏死，其边缘有淋巴细胞和浆细胞浸润，并有风湿细胞。风湿细胞呈圆形，椭圆形或多角形，胞浆丰富呈嗜碱性，胞核空，具有明显的核仁，有时出现双核或多核形成巨细胞，而进入硬化期。此期持续约3～4月。

（三）硬化期小体中央的变性坏死物质逐渐被吸收，渗出的炎性细胞减少，纤维组织增生，在肉芽肿部位形成瘢痕组织。

由于本病常反复发作，上述三期的发展过程可交错存在，历时约需4～6个月。第一期及第二期中常伴有浆液的渗出和炎症细胞的浸润，这种渗出性病变在很大程度上决定着临床上各种显著症状的产生。在关节和心包的病理变化以渗出性为主，而瘢痕的形成则主要限于心内膜和心肌，特别是瓣膜。

风湿热的炎症病变累及全身结缔组织的胶原纤维，早期以关节和心脏受累为多，而后以心脏损害为主。各期病变在受累器官中有所侧重，如在关节和心包以渗出为主，形成关节炎和心包炎。以后渗出物可完全吸收，少数心包渗出物吸收不完全，机化引起部分粘连，在心肌和心内膜主要是增殖性病变，以后形成瘢痕增殖。心瓣膜的增殖性病变及粘连常导致慢性风湿性心瓣膜病。

各器官组织的病理改变分述如下。

（一）心脏几乎每一位风湿热病人均有心脏损害。轻度病变可能不形成慢性风心病。急性风湿性心脏炎中心内膜，心肌心包等均可被罹及，形成全心炎，而以心肌炎和心内膜炎为最重要。心肌中可见典型的风湿病理变化，分布很广，主要在心肌间质血管旁的结缔组织中。心内膜炎主要罹及瓣膜，发炎的瓣膜充血，肿胀及增厚，表面上出现小的赘生物，形成瓣口关闭不全。在瓣叶闭合处纤维蛋白的沉着可使瓣叶发生