亚急诊心脏大血管手术的麻醉处理

亚急诊心脏大血管手术的麻醉处理

目的探讨心脏大血管手术围术期的麻醉处理。方法对100例亚急诊心脏大血管手术患者，予以精细管理，术前、中、后加强管理。结果97例患者无麻醉相关并发症，恢复良好。2例术中难以控制的出血而死亡，1例术后延迟苏醒。结论准确掌握手术适应症，加强麻醉精细化管理，是亚急诊心脏大血管手术围术期麻醉管理的关键。

标签：大血管；麻醉；亚急诊

心脏大血管手术主要治疗各种动脉瘤。动脉瘤的病理改变主要是动脉壁中层弹力纤维变性、断裂或坏死，导致局部动脉管壁薄弱，在腔内压力作用下，局部向外膨胀扩大而形成。主要病因包括：高血压、动脉粥样硬化、马凡综合症等，少数患者因先天发育不良、感染或外伤等所致。这类患者均需行人工血管置换或加换瓣膜及搭桥手术来救治。动脉瘤发病凶险，病情发展迅速，致死致残率极高。为此我们提出探讨围术期的麻醉精细化管理，以期提高手术成功率，降低术后并发症。

1 资料与方法

1.1一般资料本组患者100例，男76例，女24例。年龄18～70岁。全部为亚急诊手术夹层动脉瘤患者。术前心功能II-III级78例，IV级22例。75例合并高血压、冠状动脉硬化性心肌病或肝肾功能不全。

1.2术前准备全部病例术前均使用降压药、镇静药、镇痛药。有并发症的患者对症使用降糖药、速尿等。病情严重者药物持续泵注。

1.3麻醉前用药术前持续应用的扩血管药酌情调节应用至体外循环前。术前晚口服咪达唑仑1～2mg。入手术室前30min肌肉注射吗啡10mg+东莨菪碱

0.3mg。

1.4入手术室监测常规面罩吸氧、连续监护：血压、心率、脉搏血氧饱和度、有创动脉血压，麻醉诱导后气管插管，右侧颈内静脉及漂浮导管置入。监测中心静脉压、呼气末二氧化碳分压、体温、激活全血凝固时间、血气分析、电解质浓度及酸碱平衡等。

1.5麻醉管理诱导使用依托咪酯0.1～0.2mg/kg、芬太尼10～15μg/kg、罗库溴胺1mg/kg、利多卡因0.5～1mg/kg；以丙泊酚、芬太尼、罗库溴胺或哌库溴胺等静吸复合维持麻醉。呼吸管理；吸入氧气浓度为40%～60%，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率10～14次/min，阻断主动脉后停止机械呼吸。

1.6 体外循环管理通常体外循环期间中度低温（27℃～29℃），手术范围广，阻断时间长，需行右锁骨下动脉插管做动脉灌注的患者体温降至（14℃～17℃）

预充液为30ml/kg晶胶体（RL、血定安、血浆、白蛋白），红细胞压积（Hct）为25%，灌注流量50～100ml/（kg·min），全部使用超滤技术。术前诊断有过敏史的患者，停机后一律经主动脉给予鱼精蛋白，并行期视血压使用硝酸甘油或硝普钠，使平均动脉血压（MAP）维持在60～70mmHg。体温恢复到35℃～36℃。

2 结果

2.1心脏复跳及体外循环总时间100例患者中开放升主动脉后心脏自动复跳96例，心脏自动复跳率96%，经除颤后复跳4例（4%）。体外循环总时间：105～183min，平均为（135±29.2）min。

2.2拔管时间97例胸部大血管手术患者于手术后1.5～

3.0（2.1±0.5）h清醒，1例患者于术后17h清醒，于术后7～72（17±4）h拔出气管导管，住院18d～2个月。

2.3预后情况手术期间60%的胸部大血管手术患者需要使用硫酸镁、13受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油或硝普钠控制血压，25%的患者需要联合使用多种药物控制血压。麻醉成功率100%。术中2例患者因无法控制的出血而死亡。其余患者迄今无并发症出现，恢复良好。

3 讨论

心脏大血管手术的成功不仅需要外科娴熟的手术技术，围术期的监测与管理至关重要[1]，直接关系到术后的出血和血流动力学的稳定及愈后。急性动脉瘤起病凶险，病死率极高，48h内病死率接近50%，国内外科手术病死率约20%，国际上病死率接近10%[2，3]。麻醉的风险除本身病变因素外，还面临由此继发的脏器损害。因此麻醉应注意的问题：①术前准确掌握手术适应症。②麻醉诱导过程力求平稳，避免血流动力学波动。③术中维持麻醉深度，保持血流动力学稳定，关注电解质调整。级患者中术后酌情使用正性肌力药物。④术后加强管理。早期积极镇痛，控制血压及给予抗生素的持续治疗，预防吻合口出血及移植的人造血管感染。

总之，术前重视大血管手术患者血管病变的程度和范圍以及心肺、肝肾功能的维护，麻醉时需精心选择药物，及时调整麻醉药用量，加强监测，维持患者血液动力学稳定，减少血压的大幅波动，随时调节肌松剂用量，维持良好肌松效应，纠正水电解质和酸碱平衡，术后积极综合止血，保持体温，是大血管手术成功手术麻醉处理的关键。

参考文献：

[1]余守章，岳云.临床监测学[M].北京：人民卫生出版社，2005：66-78.

[2]徐志云，邹良建，宋智钢，等，Stanford A型主动脉夹层外科手术方法和疗效[J].中华胸心血管外科杂志，2007，23：295-297.

[3]TAN M E，MORSHUIS W J，DOSSCHE K M，et a1.Long-teem resalts after 27 years of surgical treatment of acute type A aortic dissection [J].Ann Thorac Surg，2005，80：523-529.