纳洛酮的儿科临床应用

纳洛酮的儿科临床应用

1 纳洛酮的药理作用

1.1 药代动力学

纳洛酮又称丙烯吗啡酮，为羟二吗啡酮的衍生物，静脉和气管内给药1～2min生效；肌注和皮下注射5～10min见效；口服效果差，仅为肠外给药作用的1/50。血浆半衰期90min。作用持续时间45～90min。纳洛酮能自由通过血脑屏障，其通过速度是吗啡的12倍，脑内浓度比血浆高4.6倍。主要在肝内代谢，与葡萄糖醛酸结合后经尿排出。纳洛酮临床常用剂量为0.4～0.8mg,美国食品和药品管理局（FDA）推荐采用连续滴注法，成人以0.4～0.8mg/h 的速度静脉滴注为宜，儿童及新生儿（包括早产儿）均为0.1mg/kg。

1.2 纳洛酮的作用原理

纳洛酮为阿片受体竞争性药物，它与分布在脑干等部位的阿片受体结合后，能有效地阻断阿片类药物及内源性阿片样物质（OLS）所引发的各种效应。OLS主要生理作用为：（1）镇痛作用：针刺麻醉效应与OLS升高有关；（2）抑制呼吸：OLS通过降低脑干神经细胞对二氧化碳的敏感性而抑制呼吸。新生儿及早产儿周期性呼吸暂停及低血压等则与血浆及脑脊液中的内啡肽水平增高有关；（3）降低血压，减慢心率；（4）能促进垂体释放生长激素、促甲状腺素等；抑制促性腺激素、ACTH和垂体后叶素的释放，可升高血糖；（5）促进缺血性脑水肿的形成和发展。

纳洛酮的药理作用：（1）具拮抗阿片类药物的作用：用于阿片类药物急性中毒所致的呼吸抑制、瞳孔缩小及意识障碍。（2）拮抗OLS的作用：①抗休克，纳洛酮能增加休克动物的心排血量、每搏输出量和左室收缩功能，提高平均动脉压；使冠脉血流和心肌的缺氧得到改善，增加了动物的生存率；②改善呼吸，能增加呼吸频率，降低二氧化碳分压，改善通气障碍，缓解低氧性呼吸衰竭；③改善神经系统功能，纳洛酮还能明显改善脑血流量，增加脑灌注压，使缺氧后的脑血流量重新分布，保证脑干等重要部位的血液供应，减轻脑水肿，缓解昏迷、偏瘫等症状。（3）非阿片受体作用：除特异的阿片受体拮抗作用于外，尚有非特异的非阿片受体作用，如：①抗氧化作用；②稳定肝溶酶体膜，减少生物活性因子（如心肌抑制因子）的释放；③抑制花生四烯酸代谢，减少血栓素A2和白三烯的合成和释放，抑制血小板聚集防止DIC发生；④恢复膜泵Na+-K+-ATP酶功能，使离子转运正常运行，解除细胞内钙离子超载，减少或避免细胞死亡；⑤直接增强心脏肾上腺能β受体的效应。

2 纳洛酮在儿科的临床应用

2.1 急性中毒

2.1.1 儿科常见急性中毒

（1）类阿片类药物中毒。儿科常用的止泻药物复方苯乙哌啶［1，2］（lomita）,由苯乙哌啶（地芬诺酯diphenoxylate,DPX）和硫酸阿托品（atropine,A TR）组成，每片含DPX 2.5mg,ATR 0.025mg。其中苯乙哌啶有类阿片作用。本药稍有甜味，易误服中毒。地芬诺酯

是人工合成的哌替啶衍生物，有与吗啡相同的基本结构，作用于阿片受体，对中枢神经系统有抑制作用，过量引起嗜睡、昏迷及各种程度的呼吸抑制甚至呼吸停止。纳洛酮为特效解毒药，以0.01～0.02mg/kg静脉注射后多数病人于1～2min后神志开始清醒，无效的患者可0.5～1h反复注射2～6次，神志清醒应静脉点滴2/3静脉注射剂量以维持血药浓度。（2）急性乙醇中毒［3，4］。现代研究表明，中枢神经系统及心、肝、小肠等器官内存在内源性吗啡样受体，其活性最强的是β-内啡肽，酒精中毒时，引起β-内啡肽释放增加，纳洛酮可拮抗之，逆转中枢抑制作用。一般先用0.02～0.03mg/kg静脉推注，再用20～30μg/(kg•h)加入10%葡萄糖液中静点直至清醒。（3）氟乙酰胺中毒。中重度中毒时用乙酰胺联合纳洛酮可使中枢抑制明显缓解［5］。一般以0.01～0.05mg/kg加入5%葡萄糖液中静点3～4h,共用3～5天。（4）抗精神病药中毒，氯丙嗪中毒。

2.1.2 儿科其他中毒

对抗麻醉镇痛药（吗啡、哌替啶、海洛因、芬太尼等）引起的呼吸抑制、镇静、瞳孔缩小及血压下降、昏迷、惊厥等，通常见于孕母使用麻醉镇痛剂导致的新生儿呼吸及中枢神经系统抑制。纳洛酮能明显缩短昏迷或昏睡时间，解除呼吸抑制。纳洛酮能诱导戒断反应起到催瘾、缩短脱毒时间的作用防止其他戒毒药物（如可乐定）的副作用。纳洛酮可拮抗大剂量安定引起的呼吸循环抑制及催醒作用。

2.2 新生儿疾病

2.2.1 新生儿窒息

分娩过程使新生儿处于应激状态，下丘脑释放因子促使脑垂体前叶大量释放β-EP，而产生呼吸抑制以及肺换气不足，导致缺氧窒息。纳洛酮能缩短新生儿原发性窒息和婴儿窒息综合征的窒息时间，降低病死率。提倡将其作为抢救新生儿窒息的首选药。特别对生后无自主呼吸、有明显呼吸抑制并极有可能由麻醉剂引起者应及时应用。推荐剂量为0.1mg/kg静脉滴注、肌肉注射或气管内给药，效果明显，能缩短复苏时间。

2.2.2 新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）

纳洛酮治疗HIE已取得临床广泛认同，对有中枢性呼吸衰竭、频繁惊厥、循环障碍和胃肠功能紊乱的重症患儿更为明显。

2.2.3 新生儿、早产儿呼吸暂停

早产儿原发性呼吸暂停与呼吸中枢发育不完善有关，胎龄越小，出生体重越轻，发病率越高。近年研究表明，存在于中枢神经系统的阿片样物质β-EP血浆水平增高与早产儿原发性呼吸暂停始发与复发密切相关，能引起明显的呼吸抑制，且被低氧刺激后分泌明显增加。魏明香等用纳洛酮预防早产儿呼吸暂停，结果显示呼吸暂停发生率（8.8％）明显少于对照组（23.8%），优于氨茶碱。

2.3 其他疾病

2.3.1 休克

对于各种原因引起的休克，纳洛酮都能取得好的疗效，多用于对顽固性败血症性休克或其他休克使用传统抗休克无效时，按0.01mg/kg首次静脉注射，然后相继2次皮下注射0.02mg/kg,能使败血症休克的血压回升正常。或以30μg/kg持续静脉滴注，8～16h休克可纠正。平雯报道小儿感染性休克55例，在常规治疗的同时加用纳洛酮，按每次0.02～0.04mg/kg加入5%葡萄糖液20ml静脉滴注，每日2～4次。与59例对照，治疗组纠正休克时间明显短于对照组。纳洛酮能改善心脏功能，回升血压，解除呼吸抑制，阻断多系统器官功能序贯性损害，为进一步救治赢得宝贵时间。

2.3.2 昏迷

刘超等报道，对不同病因的小儿昏迷在综合治疗的基础上加用纳洛酮，剂量0.01～0.02mg/kg加入0.9%生理盐水5～10ml中静脉滴注，每4～6h 1次，每日2～3次，意识清醒后停药。

2.3.3 呼吸衰竭

王永清等应用纳洛酮佐治小儿呼吸功能不全及呼吸衰竭18例，在4～6Ｌ/min给氧的同时，予纳洛酮每次0.01mg/kg，静脉注射每5min 1次，共3次，继以纳洛酮0.4mg加入5%葡萄糖液稀释或0.04mg/ml持续静脉滴注，根据患儿的反应调整滴速，维持滴注0.5～2h，并积极病因治疗。结果2例死亡，余均在用药后病情逐渐好转，无一例上呼吸机，有报道给予纳洛酮0.2mg加入5%葡萄糖液20ml中静脉滴注射，可在24h内使新生儿呼吸衰竭症状和血气明显改善，治疗有效率高。

2.3.4 重症肺炎合并心力衰竭

董召斌等报道在常规抗心力衰竭治疗的基础上，加用纳洛酮治疗婴儿肺炎合并心力衰竭40例，疗效明显优于单药治疗组。

2.3.5 中枢神经系统感染

临床已报道应用纳洛酮抢救暴发性流脑、乙脑和病毒性脑炎收到很好的疗效，按每次0.01～0.05mg/kg静脉注射后，以10～20μg/（kg•h）静脉滴注持续维持4～5h，共3～5天,其有效率达83%～92%。