颅脑外伤(新版)

去大脑强直
五 颅内血肿
Intracranial hematoma
临床上根据血肿发生的部位不 同，分为三型硬膜外血肿、硬膜下 血肿和脑内血肿。 各型血肿依临床征象出现早晚，可 分为：急性（72h内）、亚急性（3 天～3周）和慢性（＞3周）。
１、硬膜外血肿：
Epidural hematoma
血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。
（三）弥漫性轴索损伤
头部遭受加速性旋转外力时，因剪应力 而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特征 的损伤 。
临床表现：意识障碍 瞳孔和眼球运动改变 诊断及治疗均较困难，预后差。
目前公认的诊断标准：
1.伤后持续昏迷（＞6h）
2.CT示脑组织撕裂出血或正常
3.颅内压正常但临床状况差 4.无明确脑结构异常的伤后持续植物状态 5.创伤后期弥漫性脑萎缩 6.尸检见特征性病理改变
小时内意识恶化并昏迷>6小时
颅脑损伤的一般表现
意识障碍 头痛呕吐 眼部征像 锥体束征 生命体征变化 脑疝
特殊表现
1 水盐代谢紊乱 高渗高血糖非酮性昏迷 脑性肺水肿 脑死亡
格拉斯哥评分
睁眼反应 评分 自动睁眼4
呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼 3 2 1
语言反应 回答正确
回答错误 语无伦次 只能发音
硬膜外血肿
主要由脑膜中动脉破裂引起， 也可以是静脉破裂引起。血肿一般 呈梭形。常为颅缝所限，因硬膜在 颅缝处与颅骨连接非常紧密。
CT上密度改变和MRI信号强度改 变与急性硬膜下血肿表现相似。
思考题
硬膜外血肿的常见部位？
多位于额颞部和颞顶部
硬脑膜的血管？
硬脑膜的血管供应最主要来至上颌动脉 的分支脑膜中动脉，筛前动脉的分支脑 膜前动脉，及其他分支。颅脑损伤常导 致脑膜中动脉破裂出血，引起硬膜外或 硬膜下血肿。
依骨折发生部位不同分为？
（一）颅底骨折：
Fracture of the base of the skull
依骨折发生部位不同，分为：
1、颅前窝骨折 2、颅中窝骨折
3、颅后窝骨折
不同部位和暴力方向所致颅底骨折的模式
颅前窝骨折的临床征象有哪些？ 如果伴随颅神经损伤损害的是 拿几对神经？
１、颅前窝骨折的临床征象：
临床表现：
受伤当时立即出现短暂的意 识丧失，有逆行性遗忘；神经系 统检查不能发现任何阳性体征， 腰穿脑脊液检查正常；ＣＴ检查 颅内无异常发现；多数伤员都能 完全恢复。
（二）脑挫裂伤
Cerebral contusion
外力造成的原发性脑器质性损伤 临床表现： １、意识障碍 ２、颅内压增高与脑疝 ３、头痛与恶心呕吐 ４、局灶症状与体征
评分 运动反应 5 遵嘱运动
4 3 2 刺痛定位 刺痛躲避 刺痛肢屈
评分 6
5 4 3
不能言语
1
刺痛肢伸
不能活动
2
1
格拉斯格结果评分
Ⅰ：死亡 Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或 去脑强直状态。
Ⅲ：重残，带他人照顾。
Ⅳ: 中残，生活能自理。
Ⅴ: 良好，成人能工作、学习。
损伤机制有四个方面：
① 强力移动与旋转时的剪力变形； ② 运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形 时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸 引作用； ③ 颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压 缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；
颅盖骨骨折有多种形式：
⑴线形骨折或颅缝分离； ⑵粉碎性骨折或星状爆裂骨折； ⑶凹陷骨折或洞形穿入骨折等。
确诊： +
有赖于Ｘ线片；Ｘ切线位片，可了解骨折 凹陷的深度； 头颅ＣＴ，可了解骨折情况及有无脑损伤。
颞骨鳞部线样骨折
矢状缝及左人字缝颅分裂
左额粉碎性骨折
线性骨折
左顶骨凹陷性骨折
颅骨开放性骨折
④ 颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波
通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对 侧硬膜隔或颅骨内面。
旋转运动引起的脑损伤
旋转性损伤
二、头皮损伤
（一） 头皮擦伤： （二） 头皮挫伤： （三） 头皮血肿： Scalpabrasion Contusion Hematoma of scalp
弥漫性轴索损伤
（四）原发性脑干损伤：
脑干损伤是一种极为严重，常是
致命性的损伤。 一般是指 包括中脑、桥脑和延髓 在内的损伤。 分为： 原发性脑干损伤和继发性损伤
病 因：
１、加速性或减速性损伤 ２、挥鞭样损伤
临床表现：
1.受伤后立即陷于深度而持久的意识障碍; 2.早期出现去大脑强直发作; 3.受伤后，立即出现多种多样的眼部病征; 4.可伴发其他部分脑组织的挫伤，出现相应 的局灶性病征或其他颅神经损害。 ＭＲＩ检查，有助于明确诊断、了解伤 灶的具体部位和范围。
（四） 头皮裂伤：
Laceration
（五） 头皮撕脱伤：Avulsion
头皮撕脱伤
头 皮 血 肿
多因钝器伤所致，依血肿发生的部位 深浅不同，分为： １、皮下血肿 subcataneus hematoma ２、帽状腱膜下血肿 subgaleal hematoma ３、骨膜下血肿 subperiosteal hematoma
血肿源自文库源：
脑膜中动脉、中静脉、板障静脉或静脉 窦破裂出血
硬膜外血肿示意图
临床表现：
⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ 有头部外伤史； 意识障碍（中间清醒期）； 瞳孔改变，同侧散大； 锥体束征，对侧肌张力↑或偏瘫； 生命体征的改变。
ＣＴ检查：
可以发现颅骨与脑之间有一梭形的密度 增高影，并可了解中线移位情况及确定出血 部位，计算出血量和脑挫伤情况。
治
疗：
颅底骨折本身并不需要治疗，重点在于观 察有无脑损伤及处理并发症。
颅中窝骨折
四、脑 损 伤
Injury of the brain
按损伤原因和类型分为：
原发性脑损伤和继发性脑损伤 开放性脑损伤和闭合性脑损伤
（一）脑震荡：
Concussion of the brain
震荡是最常见的轻度原发性 脑损伤，脑表现为一过性、广泛 性脑组织的功能障碍。无明显结 构上的器质性变化，无肉眼可见 的神经病理改变，有时在显微镜 下可见神经组织结构紊乱。
凹陷骨折机理
颅骨整体变形所致骨折的模式
依骨折形态可分为？ 依骨折部位分为？ 依骨折是否与外界相通?
分类
1、依骨折形态可分为： 线形骨折、凹陷骨折 粉碎骨折、洞形骨折 2、依骨折部位分为： 颅盖骨骨折和颅底骨折 3、依骨折是否与外界相通又分为： 开放骨折和闭合骨折
(一) 颅盖骨骨折 :
Fracture of the vault of the skull
口鼻出血，脑脊液鼻漏，眼睑 上的迟发性皮下瘀斑，形成“熊猫 眼”。邻近颅神经如嗅神经、视神 经、动眼神经损伤。由于合并一定 程度脑损伤，可有相应的脑损伤的
症状和病征。
动眼神经损害的表现？
1患侧瞳孔散大，直接、间接光反应消失，眼球运动障碍 上睑下垂（单侧）
２、颅中窝骨折的临床表现：
外耳道出血，颅中窝底脑膜撕裂 伴鼓膜穿孔，即出现脑脊液耳漏或血性 脑脊液自外耳道流出。 2 乳突区逐渐出现迟发性皮下瘀斑， 邻近颅神经常受累，出现患侧听神经及 面神经（周围性）损害。 3 骨折伤及颈A海绵窦段，可形成动静 脉瘘，出现搏动性突眼及颅内杂音。有 脑损伤，可表现相应的症状和体征。
右侧颞顶部硬膜外血肿
归纳为四大特点：
（1）常与线形骨折相并发； （2）常有典型“中间清醒期”或：“意 识好转期”； （3）血肿常发生在暴力作用点或其邻近 区； （4）随脑疝的形成可出现进行性患侧瞳 孔散大和对侧肢体瘫痪。
中间清醒期的产生原因？
思考题？
1 并生受伤后的即时昏迷是什么原因造成 的？ 2清醒后再次昏迷是什么原因引起的？
颅 脑 损 伤
Craniocerebral Injury
颅脑损伤craniocrebral injury)
在平时和战时均常见，仅次于四肢伤 , 是由于头部受外力作用所造成。其死亡 率和致残率居身体各部位损伤之首。
颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤及 脑损伤，这三者可单独发生，也可同时 发生。
颅脑损伤方式
三、颅骨骨折
Cranial fracture
颅骨骨折的机理：
1. 颅骨局部变形
2 .颅骨整体变形 3. 颅骨的拱架结构
1、线样骨折 2、凹陷骨折
3、金属密度异物
4、蛛网膜下腔和脑室内积 气
5、脑挫伤血肿伴水肿
6、急性硬膜下血肿 7、慢性硬膜下血肿并有再 出血 8、硬膜外血肿
最常见的头颅和脑外伤CT模式图
1
３、颅后窝骨折的临床表现：
常累及岩骨和枕骨基底部。 在乳突和枕下部可见皮下瘀血， （Bettle征）或在咽后壁发现粘膜下瘀 血。 骨折线居内侧者可出现舌咽神经、 迷走神经、副神经和舌下神经损伤。
颅底骨折的诊断与定位：
主要依靠病史和临床表现来确定。 1.有无口鼻出血，“熊猫眼”，第Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ对颅神经的损伤等，就可以确定是否有前颅底 骨折； 2.有外耳道出血，乳突区的迟发性皮下瘀 斑，就可以考虑颅中窝骨折的存在。 3.颅底骨折Ｘ片头颅ＣＴ有一定的帮助。
2 蛛网膜：
薄而透明，无血管神经，位于硬脑膜和 软脑膜之间，与硬脑膜之间为硬脑膜下 腔，与软脑膜之间为蛛网膜下腔，内有 脑脊液。在某些部位蛛网膜下腔较宽大 称为脑池。
3 软脑膜：
薄而透明，紧贴与脑的表面，不易分离， 软脑膜含丰富的血管和神经，软脑膜形 成的邹僻突入脑室内，构成脉络丛，分 泌脑脊液。
治疗和预后：
1.手术治疗 ：急性硬脑膜外血肿原则上一 经确诊即应手术 。 2.非手术治疗：凡伤后无明显意识障碍， 病情稳定，CT所示血肿量＜30ml，中线 结构移位＜1．0cm者、可在密切观察病 情的前提下，采用非手术治疗。 硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效最好 。
MRI优于CT。
水肿为T1WI低信号，T2WI高信号 。血肿表现与脑内血肿相同。
多发脑挫伤 并周围水肿， 侧脑室压迫 移位
额叶脑挫裂伤
小脑挫裂伤伴血肿
治疗
1．严密观察病情 ２．一般处理 ：
体位 、 保持呼吸道通畅 、 营养支 持 、 躁动和癫痫、 高热 、 脑保护
３．防止脑水肿或脑肿胀
４．手术治疗
加速性损伤（冲击伤）
脑对冲伤机理
减速性损伤（对冲伤）
挤压性损伤
A：额与枕受压
产伤机理 B：顶与颅底受压
不同着力点及方向着地损伤部位模式
间接损伤：
颅颈连接处损伤： craniocervical
junction injury
挥鞭样损伤： whiplash injury 胸部挤压伤：创伤性窒息 traumatic
治 疗：非手术治疗和手术治疗
1、手术治疗适应症是：
⑴ 大面积的凹陷性骨折合并脑损伤，导致颅内 压增高； ⑵ 骨折引起神经功能障碍(癫痫、偏瘫)； ⑶ 骨质凹陷＞1cm，可考虑手术。
2、手术要注意三点：
⑴ 开放性粉碎性骨折手术时，必须取尽碎骨片， 以防感染； ⑵ 大Ｖ窦处的凹陷骨折，要注意做好出血准备； ⑶ 硬脑膜破损处一定要修补好，防止脑脊液漏。
apnea
胸部挤压所致脑损伤：
（创伤性窒息） 因胸部受到猛烈的暴力挤压，致 使上腔静脉的血流逆行冲入颅内，脑 部由于充血，静脉瘀积而出现弥散点 状出血、小血管破裂等病理变化，可 引起脑缺氧、脑水肿，甚至颅内压增 高，而表现昏迷。
创伤性窒息机理
损伤分类
根据格拉斯哥评分的伤情分类法
轻型：13～15分，伤后昏迷时间<20分钟; 中型：9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时; 重型：3～8分，伤后昏迷>6小时，或伤后24
外界暴力造成颅脑损伤一般有两种：
直接损伤 间接损伤
直接损伤： 加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤
加速性损伤效应
一：冲击性损伤(coup injury) 二：对冲性损伤(contre-coup injury)．
当暴力作用在完全静止或被固定的头 部，其着力部位损伤明显加重，对冲性损 伤较轻。在特定的条件下打击头部．如拳 击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对冲性 损伤较重。
病
因：
⑴ 硬脑膜主要血管撕裂； ⑵ 硬脑膜大静脉窦损伤； ⑶ 线形骨折处板障静脉破裂； ⑷ 硬膜自颅骨内板剥离，而引起 硬脑膜表面小血管损伤。
1 硬脑膜
由两层坚硬而致密的胶原组织紧密结合 而成，外层相当于颅骨骨膜，内层在某 些部位与外层分离，延伸构成大脑镰、 小脑幕、鞍隔等。硬脑膜在颅顶部与颅 骨附着疏松，形成潜在的硬膜外腔，在 颅底与颅骨粘贴紧密，颅骨骨折时，易 导致硬脑膜撕裂，若蛛网膜同时撕裂， 可导致脑脊液漏。
ＣＴ、ＭＲ检查: 了解挫伤的具体部位、范围和水肿的 程度，以及颅高压造成的脑移位的情况 （中线移位），利于对疾病的诊断和治疗。
CT：目前最常应用最有价值的检查手段。
典型表现为局部脑组织内有高低密 度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低 密度影则为水肿区。
MRI：
一般很少用于急性颅脑损伤的诊 断，但对较轻的脑挫伤灶的显示，