气道管理及气管插管

1、摆放体位：成人气管插管头部模型放置于标准抢救床上。第一施救者（A角）站立在床头，位于模型的头顶部，两脚一前一后蹲弓步；而第二施救者（B角）站在床头左侧，假设在患者右侧还有一名医务人员（第三施救者）正在持续不断地进行胸外心脏按压。A角首先轻柔地将患者头后的枕头去掉，取“去枕平卧位”，全程操作应一直体现人文关怀。

2、开放气道：A角用“推额抬颏法”或“双手托下颌法”使患者头部充分往后仰，打开口腔检查并且清除口腔内假牙和异物（本案例假设口腔无异物），同时畅通气道、显露喉结，使患者口轴线与喉轴线尽量保持平行，注意动作温柔、一步到位。通气与插管过程中，应全程保持患者头后仰的体位稳定，始终无回位（B角需从旁协助），以便充分开放气道。

3、加压给氧：A角使用氧气面罩-复苏球囊加压给氧通气2次，要求“E-C”手法规范，球囊固定位置适当、密闭无漏气，先完成两次有效的人工呼吸（可见双侧模拟肺膨胀）；然后将面罩-球囊交予B角，由B角继续捏皮球、6秒钟通气一次，每次均见双侧模拟肺膨胀，争取患者的血氧饱和度能维持在95%以上。在交换面罩-球囊过程中，AB角之间必须先采取“E-C”手法过渡，固定好氧气面罩，然后右手旋转复苏球囊进行交接，应始终保持患者气道开放，保证头后仰位置正确和稳固，无明显回位、也不能反复做开放气道动作。

4、选择口咽通气管：长度相当于门齿至下颌角的长度。长一点，宽一点

反插法：口咽通气道的咽弯曲部朝上插入口腔，当将其前端接近口咽后壁时，将其旋转180度成正位，并用双手拇指向下推送至合适的位置。

5、鼻咽通气道：长度：从鼻尖至外耳道口的距离。

方法：将鼻咽通气管的弯曲面对着硬腭放入鼻腔，随腭骨平面向下推送至硬腭部，直至在鼻咽部后壁遇到阻力。在鼻咽部，鼻咽通气道必须弯曲60-90度才能向下到达口咽部。

4、准备物品：临床实施紧急气管插管术操作，一定是先处理病人、稳定病情，给予开放气道和正压通气给氧以后，再去做插管的物品准备；一边抢救病人、一边准备物品。在B角继续人工通气抢救病人的同时，由A 角负责插管前的物品准备，要求A角一人独立完成（B角不得在旁边提醒）。准备顺序依次为：①在患者头部的左右两侧，分别放置2个器械盘，上面覆盖无菌治疗巾；②选择成人规格的气管导管一根（要求内径至少8.0 mm）；③用10 ml注射器检查导管套囊是否漏气（成人充气5～8 ml），考核会故意设置套囊有细小破口的漏气导管，应仔细充气检查、不可错选；④在导管内放入导引钢丝并塑型，确认导丝距管口至少有1.0 cm距离；⑤在气管导管前1/3段（包括尖端和套囊处）涂好无菌润滑油，沿上下左右和斜面充分涂抹，放置于右侧无菌治疗巾上备用；⑥正确丈量镜片长度（从患者口角量至喉结处），选择适当大小的弯形喉镜片，检查喉镜光源亮灯后关闭，放置于左侧无菌治疗巾上备用；⑦一个尖端呈斜面的带翼牙垫，放置于右侧无菌治疗巾上备用；⑧二条固定胶布，撕好长度适宜的胶布备用；⑨吸引器连接吸痰管，试运行良好后放置于床旁备用；⑩操作者在胸前挂上听诊器。从打开无菌器械包开始秒表计时，到最后挂好听诊器、大声报告“物品准备完

毕”结束，整个准备过程限时2分钟以内完成、延迟扣分。物品准备顺序不能颠倒，要求动作轻柔，摆放有序，不掉落物品；注意无菌操作，不能污染气管导管和吸痰管。此外，临床实际操作时还应准备导管固定器、插管钳、麻醉喷雾器和纤维支气管镜等用物，并且确认复苏球囊是否接通氧气（考核时不需要做）。必要时快速麻醉诱导下插管。5、开始插管操作：气管插管操作由A角负责实施。当物品准备完毕以后，A角蹲弓步、身体尽量往下沉，吩咐B角“准备插管，暂停通气，开放气道！”；B角回应医嘱、放下面罩-球囊，用“压头抬颏”法全程协助开放气道。然后，A角左手拿起喉镜，一旦打开喉镜并且亮灯，听到“喀嚓”声响即掐下秒表开始操作计时。6、正确置入喉镜：A角用右手拇指与食指保护患者口唇，交叉拨开病人上下牙齿及嘴唇；左手正确手势握持喉镜柄（握持镜柄的中下部、竖起大拇指），保持视线与患者咽轴线平行，从右侧口角把镜片送入口腔内，左手尾指顺势将病人下嘴唇推开，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后在口腔内将喉镜向左移动、推开舌体，使喉镜位于口腔正中线上，保持居中位、不得偏斜，方能避免舌体阻挡视线、妨碍暴露声门裂。喉镜居中以后，A角应及时将右手移至患者前额，用虎口往下压住额头，始终维持病人头后仰状态。7、充分暴露声门：强调在解剖标志的引导下逐步深入喉镜，依次以悬雍垂（第一解剖标志）与会厌（第二解剖标志）为指路航标，尔后充分暴露声门裂。A角左手缓慢地将喉镜沿中线向前推进，过悬雍垂后在原位上翘喉镜，即可看到舌根部的会厌；把镜片放置于会厌的上面（即会厌在镜片的下方），持喉镜在会厌和舌根之间继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌谷盲腔底部。待喉镜尖端抵达会厌根部后，即可向前上方用力提喉镜（45°角合力上提），从而抬起会厌，充分暴露下方的声门，立马看清楚左、右声带及其之间的裂隙。只有同时满足了下列三个条件：（1）喉镜必须居中（2）喉镜必须在会厌的上方（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部，才能开始发力做“上提喉镜抬起会厌”的动作，不允许操作者用前臂压住患者额头借力。暴露声门裂是气管插管操作的关键环节，要求整个动作一气呵成、一步到位，喉镜在口腔内不能有来回进退、左右移动和反复寻找等重复动作，也不能以患者的牙齿为支点去撬门牙（插管模型会发出“喀嚓”的报警声）。

8、插入气管导管：充分暴露声门裂以后，A角用右手握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处)，将导管前端的斜口面朝左，沿着镜片右侧的金属凹槽送入口腔，直视下对准左右声带之间的裂隙，轻柔地旋转导管，使其顺利地通过声门裂插入气管内，要求一次性送入导管，插管一次成功。插管过程中如果声门暴露不满意，可请B角从旁用Sellick手法轻压患者喉结，或将喉结向某一侧轻推，以取得最佳视野。如果气管插管操作不顺利，连续三次送入导管仍未成功，或者误将导管错插到食道内，说明第一次插管失败，必须立即暂停插管并退出喉镜，改用球囊-面罩加压给氧；等人工通气充氧2~3分钟以后，才能尝试第二次插管，绝不允许反复进行插管操作，以免加重病人缺氧。9、调整插管深度：当气管导管过声门裂1.0 cm后，立即吩咐B角拔除管腔中的导引钢丝，A角继续将导管再往里面送入5.0 cm，调整并确认导管刻度距门齿读数在21~23cm之间；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（最好拍摄床旁X光胸片证实）。注意插管时不允许带着导引钢丝一次插到底，必须先由助手拔除导丝、同时再前进导管送到位（声门裂下6.0 cm），以避免坚硬的导引钢丝对患者气管造成强烈刺激和损伤；气管导管也不可以进入过深，务必防止导管抵住气管隆突，甚至进入一侧支气管（往往为右侧）而造成单肺通气。10、确认导管位置：插管深度调整到位并读数报告后，A角立即用注射器给导管套囊充气5~8ml，捏压小的指示气囊确认膨胀适中（软硬度如同捏压鼻尖的感觉），随即下达口头医嘱：“球囊通气！”。由B角尽快将复苏球囊连接气管导管，开始第一次捏皮球，进行有效的人工通气（可见双侧而不是单侧的模拟肺均匀膨胀），此刻即停止秒表计时；单纯的插管操作过程限时20秒钟内完成，提早可加分（加到8秒为止）、延误则扣分（扣分无底限）。在间断捏皮球通气的同时，由A角肉眼观察双侧胸廓是否均匀隆起，用听诊器听诊上腹部有无气过水声，并将听诊器移至左右肺底和肺尖部，自下而上检查双肺呼吸音是否清晰、对称一致（共听诊5个点），一边检查一边口述报告，由此判断插管位置正确无误：“导管在气管内”。11、然后固定导管：A角先往口腔内放入牙垫、再将喉镜取出，即先放牙垫、再退喉镜，顺序一定不能反。牙垫的两片固定翼应置于患者的牙齿与口唇之间，牙垫尖端的斜面朝前（即背对舌面）放置；轻柔地将喉镜放回器械盘内，不应发出声响，随手关掉喉镜灯光。退出喉镜以后，应该及时将患者的头复位，由头后仰的姿势改为平仰位，要求动作轻柔、头复位过程中无撞击发出响声。B角始终扶持并固定住气管导管，由A角用两条胶布以“八字法”将牙垫与导管固定于面颊部，要求粘贴牢固、美观、长短适宜；为了防止松脱，第一条胶布应先将导管与牙垫分开各缠绕一圈，然后再捆绑固定到一起。妥善固定好气管导管以后，由A角实施一次真实而且正确的气管内吸痰，然后A角接管复苏球囊，继续进行有效的人工正压通气。