GERD

胃食管反流病
胃食管反流病（ gastroesophageal reflux disease, GERD ）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎（ reflux esophagitis, RE ），以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。

胃食管反流病在西方国家十分常见，人群中约 7% ~ 15% 有胃食管反流症状，发病随年龄增加而增加， 40 ~ 60 岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但反流性食管炎中，男性多于女性（2 ~ 3:1）。

胃食管反流病在北京、上海两地的患病率为 5.77% ，反流性食管炎为 1.92% ，低于西方国家，病情亦较轻。

对于相当部分胃食管反流病患者内镜下可无食管炎表现，这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（ nonerosive reflux disease, NERD ）。

病因和发病机制
胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。

胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。

一、食管抗反流防御机制减弱抗反流防御机制包括抗反流屏障，食管对反流物的清除及粘膜对反流攻击作用的抵抗力。

（一）抗反流屏障是指在食管和胃交接的解剖结构，包括食管下括约肌
（ lower esophageal sphincter, LES ）、膈肌脚、膈食管韧带、食管于胃底间的锐角（ His 角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是 LES 的功能状态。

LES 是指食管末端约 3 ~ 4cm 长的环形肌束。

正常人静息时 LES 压为 10 ~ 30mmHg ，为一高压带，防止胃内容物反流入食管。

LES 部位的结构受到破坏时可使 LES 压下降，如门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎。

一些因素可导致 LES 压降低，如某些激素（如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙拮抗药、地西）等。

腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）均可引起 LES 压相对降低而导致胃食管反流。

一过性 LES 松弛（ transit LES relaxation, TLESR ）是近年研究发现影响胃食管反流的一重要因素。

正常情况下当吞咽时， LES 即松弛，食物得以进入胃内。

TLESR 是指非吞咽情况下 LES 自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时 LES 松弛的时间。

TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是 LES 静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。

（二）食管清除作用正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过
1 ~
2 次食管自发和继发性蠕动性收缩将食管内容物排入胃内，即容量清除，是食管廓清的主要方式。

剩余的则由唾液缓慢地中和。

故食管蠕动和唾液产生的异常也参与胃食管反流病的致病作用。

食管裂孔疝是部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除，可导致胃食管反流病。

（三）食管粘膜屏障反流物进入食管后，还可以凭借食管上皮表面粘液、不移动水层和表面 HCO 3 、复层鳞状上皮等构成上皮屏障，以及粘膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管粘膜损伤的作用。

因此，任何导致食管粘膜屏障作用下降的因素（长期吸烟、饮酒以及抑郁等），将使食管粘膜不能抵御反流物的损害。

因此，食管粘膜屏障作用下降在反流性食管炎发病中起着重要作用。

二、反流物对食管粘膜攻击作用在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺激和损害食管粘膜，其受损程度与反流物的质和量有关，也与反流物与粘膜接
触的时间、部位有关。

胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜主要成分。

近年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，其中的非结合胆盐和胰酶成为主要的攻击因子，损害食管粘膜。

病理
在有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理组织学基本改变可有：
•复层鳞状上皮细胞层增生
•粘膜固有层乳头向上皮腔面延长
•固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润
•糜烂及溃疡
•胃食管连接处以上出现 Barrett 食管改变。

内镜下不同程度的食管炎则表现为水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。

Barrett 食管是指食管与胃交界的齿状线 2cm 以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。

组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。

内镜下典型表现为，正常呈现均匀粉红带灰白的食管粘膜，出现胃粘膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛状。

临床表现
胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要有四组表现。

一、反流症状为主反酸、反食、反胃、气等，多在餐后明显或加重，平卧或躯体前屈时易出现；因反流物多呈酸性，反酸常伴烧心，是胃食管反流病最常见的症状。

反胃是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。

二、反流物刺激食管引起的症状烧心、胸痛、吞咽困难等烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延，常在餐后 1 小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重。

反流物刺激食管痉挛导致胸痛，疼痛发生在胸骨后或剑突下。

严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有的酷似心绞痛；部分患者有吞咽困难，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间隙性，进食固体或液体食物均可发生。

少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性进行性加重。

有严重食管炎或并发食管溃疡者，可伴吞咽疼痛。

三、食管以外的刺激症状如咳嗽、哮喘及咽喉炎。

少部分患者以咳嗽与哮喘为首发或主要表现，反流引起的哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点。

个别患者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。

这是由于反流物吸入气道，刺激支气管粘膜引起炎症和痉挛所致。

反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。

四、其他一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症，其中部分患者可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。

五、并发症
（一）上消化道出血反流性食管炎患者，因食管粘膜炎症、糜烂及溃疡可以导致上消化道出血，临床表现可有呕血和黑粪以及不同程度的缺铁性贫血。

（二）食管狭窄食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄，这是严重食管炎表现。

（三） Barrett 食管在食管粘膜的修复过程中，食管贲门交界处的齿状线
2cm 以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代称之为 Barrett 食管。

Barrett 食管发生溃疡时，又称 Barrett 溃疡。

Barrett 食管是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高 30 ~50 倍。

实验室及其他检查
一、内镜检查内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。

内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。

根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食管炎分级，有利于病情判断及指导治疗。

目前国外采用洛衫矶分级法：正常，食管粘膜没有破损； A 级，一个或一个以上食管粘膜破损，长径小于 5mm ； B 级，一个或一个以上粘膜破损，长径大于5mm ，但没有融合性病变； C 级，粘膜破损有融合，但小于 75% 的食管周径； D 级，粘膜破损融合，至少达到 75% 的食管周径。

二、24 小时食管 PH 监测目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法。

应用便携式 PH 记录仪在生理状态下对患者进行 24 小时食管 PH 连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，有助于鉴别胸痛与反流的关系。

常用的观察指标： 24 小时内 PH ﹤ 4 的总百分时间、 PH ﹤ 4 的次数，持续 5 分钟以上的反流次数以及最长反流时间等指标。

但要注意在行该项检查前 3 日应停用抑酸药与促胃肠动力的药物。

三、食管吞钡 X 线检查该检查对诊断反流性食管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者行该检查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。

严重反流性食管炎可发现阳性 X 线征
四、食管滴酸试验在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性，且多于在滴酸的最初 15 分钟内出现。

五、食管测压可测定 LES 的长度和部位、 LES 压、 LES 松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。

LES 静息压为 10 ~30 mmHg ，如 LES 压﹤
6mmHg 易导致反流。

当胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。

诊断与鉴别诊断
胃食管反流病的诊断应基于：
•有明显的反流症状
•内镜下可能有反流性食管炎的表现
•食管过度酸反流的客观证据。

如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。

内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。

对有典型症状而内镜检查阴性者，行 24 小时食管 PH 监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。

无法行 24 小时食管 PH 监测，可用质子泵抑制剂（ PPI ）作试验性治疗（如奥美拉唑每次 20mg 、每天 2 次、连用 7 天），如有明显效果，本病诊断一般可成立。

对症状不典型者，常需结合内镜检查、 24 小时食管 PH 监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。

虽然胃食管反流病的症状有其特点，临床上仍应与其他病因的食管炎、消化性溃疡、各种原因的消化不良、胆道疾病以及食管动力疾病等相鉴别。

胸痛为主时，应与心源性、非心源性胸痛的各种病因进行鉴别，如怀疑心绞痛，应作心电图和运动试验，在除外心源性胸痛后，再行有关食管性胸痛的检查。

对有吞咽困难者，应与食管癌和食管贲门失弛缓症相鉴别。

对有吞咽疼痛，同时内镜显示有食管炎的患者，应与感染性食管炎（如真菌性食管炎）、药物性食管炎等鉴别。

治疗
胃食管反流病的治疗目的是控制症状、减少复发和防止并发症，达到治愈的目标。

一、一般治疗活方式与饮食习惯。

为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高
15 ~20cm 。

避免睡前 2 小时内进食，白天进餐后亦不宜立即起床。

注意减少一切影响腹压增高的因素。

如肥胖、便秘、紧束腰带等。

应避免进食使 LES 压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。

应戒烟及禁酒。

避免应用降低 LES 压的药物及引起胃排空延迟的药物。

如一些老年患者因 LES 功能减退易出现胃食管反流，如同时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙拮抗剂可加重反流症状，应适当避免。

一些支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或诱发哮喘症状，尽量避免应用茶碱及多巴胺受体激动剂，并加用抗反流治疗。

二、药物治疗目前对于反流性食管病的药物治疗多主张采用递减法，即一开始首先使用质子泵抑制剂加促胃肠动力药，以求迅速控制症状，快速治愈食管炎，待症状控制后再减量维持；也可采用递减法。

即从作用弱的药物开始。

（一）促胃肠动力药
这类药物的作用是增加 LES 压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。

尽管这类药物种类很多，但根据大量临床研究结果，推荐作为本病治疗的药物目前主要是西沙必利。

西沙必利的疗效与 H 2 受体拮抗剂（ H 2 RA ）相仿，适用于轻、中症患者。

常用量为每次 5 ~ 15mg ，每天 3 ~ 4 次，疗程 8 ~ 12 周。

由于西沙必利相似，但由于临床应用时间尚短，对其疗效及安全性尚有待进一步观察。

（二）抑酸药
• H 2 受体拮抗剂（ H 2 receptor antagonist, H 2 RA ）如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。

H 2 PA 能减少 24 小时胃酸分泌 50% ~ 70% ，但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用于轻、中症患者。

可按治疗消化性溃疡常规用量，但宜分次服用，增加剂量可提高疗效，但增加不良反应，疗程 8 ~12 周。

•质子泵抑制剂（ proton pump inhibitor, PPI ）包括奥美拉唑、兰索拉唑、托拉唑（潘妥洛克）、雷贝拉唑和埃索美拉唑。

这类药物抑酸作用强，因此对本病的疗效优于 H 2 RA 或促胃肠动力药，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。

疗程 4 ~ 8 周。

对个别疗效不佳者可倍量或与促胃肠动力药联合使用。

•抗酸药仅用于症状轻、间隙发作的患者作为临时缓解症状用。

三、维持治疗胃食管反流病具有慢性复发倾向，据西方国家报道停药后半年复发率高达 70% ~ 80% 。

为减少症状复发，防止食管炎反复复发引起的并发症，需考虑给予维持治疗，停药后很快复发且症状持续者，往往需要长程维持治疗；有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、 Barrett 食管者，肯定需要长程维持治疗。

H 2 RA 、西沙必利、 PPI 均可用于维持治疗，其中以 PPI 效果最好。

维持治疗的剂量因个别患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量。

四、抗反流手术治疗抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，如同时合并食管裂孔疝，可进行裂孔修补及抗反流术。

目的是阻止胃内容反流入食管。

抗反流手术指征为：
•严格内科治疗无效
•虽经内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药
•经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人
•确证由反流引起的严重呼吸道疾病。

除第 4 项为绝对指征外，近年来由于PPI 的使用，其余均已成为相对指征。

五、并发症的治疗
•食管狭窄除极少数严重瘢痕性狭窄需行手术切除外，绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术治疗。

扩张术后予以长程 PPI 维持治疗可防止狭窄复发，对年轻
患者亦可考虑抗反流手术。

• Barrett 食管 Barrett 食管常发生在严重食管炎基础上，故积极药物治疗基础病是预防 Barrett 食管发生和发展的重要措施，此时必须使用 PPI 治疗及长程维持治疗，有指征者亦可考虑抗反流手术。

Barrett 食管发生食管腺癌的危险
性大大提高，尽管有各种清除 Barrett 食管方法的报道，但均未获肯定，因此加
强随访是目前预防 Barrett 食管癌变的唯一方法。

重点是早期识别异型增生，发
现重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。

胃食管反流病的诱因
其诱发因素主要有以下8个方面：
1.饮食过饱。

胃食管反流病的促成因素是食管下段括约肌不能有效地关闭以阻止胃内容物反流入食管，而饮食过饱引起胃内压力增加，胃气上递，导致反流。

因此本病多在进食后1小时左右发生，或反流症状加重。

2.多食辛辣酸甜的食物。

这些食物常可引起胃酸分泌增加，降低食管下段括约肌的张力，使其抗反流的防御机制下降。

如烟酒常可引发此病发作。

3.长期便秘。

胃食管反流病者往往胃肠动力下降，排空功能障碍，肠蠕动减缓，引起便秘。

而用力排便，又使腹腔压力增加，诱发反流。

4.某些药物刺激。

如非固醇类抗炎药大剂量、长期使用对胃食管黏膜有一定损害，甚至引起溃疡、出血等。

5.进食焦、灼、炙、煎加工的食物，进食过烫的食物。

这类饮食可直接灼伤胃、食管黏膜，诱发本病。

6.情志因素。

精神情志因素与消化道的分泌功能及运动有密切的关系。

在恐惧与焦虑的情况下胃酸分泌减少，而愤怒时增加，抑郁、绝望时胃分泌率减低，影响消化功能。

7.体位因素。

本病的发生常因身体屈曲、弯腰、头低位、仰卧等姿势时，均可诱发或加重烧心，夜间烧心、胸脘痛发作，常在睡眠后2至3小时左右发生。

8.季节气候因素。

临床所见本病常在春夏之交，或秋冬之交等季节转换时容易发生。

中医认为受寒及湿热浸淫易发本病。

上述八大因素既可引起本病的发生，在已病之后又是诱发的因素，因此预防胃食管反流病也应从以上八个方面着手。

我们采用中医中药手段，通过辨证与辨病理特征相结合论治方法，不仅临床症状得以控制而且病理变化也有明显的改善。

（王庆其）
胃食管反流病的中医治疗近况
著者：纪延龙
[摘要]从中医辨证治疗、基本方加减、经验方、专病专方及中西医结合等五个方面,综述了近年来中医药治疗胃食管反流病的概况。

参考文献16篇。

胃食管反流是指
由于各种病因导致胃或十二指肠内容物反流入食管,主要表现为胸骨后或剑突下烧
灼感、烧灼样疼痛、吞咽困难、反酸等,属于中医噎膈、胃脘痛、反酸、嘈杂等病
范畴,其病情复杂,缠绵难愈。

现代医学对治疗本病无特殊疗效,中医治疗本病取得
了一定经验,笔者查阅近年的相关资料,综述如下。

1 辨证治疗赫娅宁[1]分为3
型:1型(肝胃不和型)用白芍、枳壳各15g,柴胡、清半夏各12g,川黄连、吴茱萸各
6g,炙甘草9g。

2型(脾胃虚寒型)黄连减半,加苍术10g,紫豆蔻9g等。

3型(肝郁化
热型)吴茱萸减半,加龙胆草、栀子、延胡索各9g,大黄6g。

均制成浓缩液,每剂
100ml分2次口服,治疗4周。

治疗42例,结果:胃镜示痊愈26例,好转12例,无效
4例,总有效率90.5%;症状平均缓解率81.1%。

食管下端括约肌压力(1、2型)、胃-食管屏障压(2、3型)、平均蠕动压(1型)、蠕动传导速度(2型)治疗后均明显升高(P<0.01或0.05)。

赖镇[2]用姜半夏、柴胡、白芍、厚朴各10g,郁金、丹参各15g,黄连5g。

肝脾不和型加沉香、川楝子、旋覆花各10g;脾胃湿热型加竹茹、茵陈各
15g;脾胃虚弱型加党参15g,白术10g,砂仁5g。

日1剂,水煎餐后服,治疗35例。

对照组15例,用多潘立酮10g,日3次餐前服;雷尼替丁150mg,日2次口服。

结果:两
组分别痊愈15、4例,显效6、4例,有效10、3例,无效各4例,总有效率88.6%、73.4%(P<0.05)。

临床症状改善本组优于对照组(P<0.01)。

黄李梅[3]用柴胡、甘草各6g,枳壳、郁金、白芍、香附、鸡内金、白术各10g,黄芪15g。

肝胃不和加旋覆花、川芎;脾胃湿热加黄连、大黄,虚寒加党参、砂仁、干姜。

日1剂,水煎餐前服,治疗30例。

对照组30例,用吗丁啉10mg,每天3次餐前服。

均30d为1个疗程。

用2个疗程,结果:两组分别治愈18、7例,有效10、14例,无效2、9例,总有效率
93.3%、70.0%(P<0.01)。

2 基本方加减陈伟[4]用加味四逆散加减,药用柴胡、枳实、制香附各12g,白芍、陈皮、半夏各10g,川芎、生甘草各6g等。

随症加减,日1剂,水煎餐间服,治疗75例。

对照组47例,用胃复安10mg,硫糖铝1g,日3次,餐前
30min服,均1个月为1个疗程。

结果:两组分别痊愈28、5例,好转23、21例,无效6、21例,总有效率89.5%、55.3%(P<0.01)。

孙键[5]用加味补中益气汤,药用黄芪10～15g,党参、当归、竹茹、生白芍、枳壳各15g,白术、陈皮、川楝子各12g,柴胡、升麻各8g,炙甘草6g,半夏10g,蒲公英、百合各30g,杏仁泥20g。

水煎服,治疗61例。

对照组42例,用胃复安10mg,西咪替丁0.2g,口服。

均1周为1个疗程,用4个疗程,结果:两组分别痊愈39、6例,显效18、7例,有效4、19例,无效0、10例,总有效率100%、76.1%(P<0.01)。

孙丽群[6]用半夏泻心汤加减,药用半夏、党参各12g,黄芩10g,黄连3g,甘草、干姜各6g,大枣5枚。

胸闷、呕恶、苔黄腻去党参、
干姜,加生姜、木香、枳壳;腹胀便溏、四肢乏力,去黄芩,加白术、茯苓、柴胡。

日1剂水煎服,治疗45例。

对照组用吗丁啉10mg,硫糖铝片1g,日3次;雷尼替丁
0.15g,每天2次口服。

均15d为1个疗程。

结果:两组分别显效23、12例,有效
20、13例,无效2、5例,总有效率95.5%、83.0%(P<0.05)。