主动脉夹层手术的麻醉
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避免低血容量和低灌注（过度控制性降压+限制输液）
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麻醉前访视与评估
❖ 中枢神经系统：
① 既往有脑卒中或TIA病史的主动脉夹层患者, 应完善术前神经功能 检查。 ② 注意四肢肌力和皮温, 如双下肢肌力严重减退, 需考虑术前行脑 脊液测压引流。 ③ 弓部受累严重程度确定体外循环动脉插管方式, 预估停循环期间 脑组织缺氧的风险并制定相应处理预案。
失血的 补充量
冷沉淀：1U冷沉淀含250mg纤维蛋白 原，使用20-30U冷沉淀可使纤维蛋白 原严重缺乏者恢复到正常水平。
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麻醉管理的重点
体外循环开始前
1
麻醉诱导后检测血 气分析、 ACT等作 为基础对照，诱导 后切皮前常有低血 压发生, 应及时给 予循环支持
2
劈胸骨时注意使肺 处于呼气末状态, 以防止胸膜破裂; 体外循环前, 肝素 化 (CPB需满足 ACT>480 s).
失血的补充：大量失血期间要维持必要的血容量、血红蛋 白和凝血因子。
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麻醉管理重点
失血的 补充量
FFP：每单位FFP可使成人增加2%-3% 的凝血因子，使用10-15ml/kg的FFP， 就可维持30%的凝血因子，达到正常凝 血状态。
失血的 浓缩血小板：每单位血小板可使血小 补充量 板计数增加7.5-10*109/L
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分型
Stanford A型
累及升主动脉 和弓部主动脉 ，约占60%75%
. Stanford B型
仅累及降主动 脉起始以远的 部位，约占 25%-40%
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A型夹层
Bentall术
升主动脉 人工血管
置换术
全弓置换+ 象鼻支架
置入术
升主动脉 置换+
Sun氏术
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主动脉夹层病理生理特点
主动脉通道功能严重受损：真腔血流受阻+裂开的夹层形 成双腔主动脉。
主动脉通道功能丧失：
冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等血管断流 肾重要脏器缺血
心、脑、
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主动脉夹层病理生理特点
心脏压塞、心律失常等心脏 并发症
B
主动脉夹层破裂
A
循环衰竭
C 心、脑、肾等
多器官缺血
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❖ 麻醉前访视与评估
1.主动脉夹层发病过程、急性/亚急性、累及范围及分型。 2.血压状况、高血压的控制程度。 3.重要脏器受累程度, 尤其是心、脑、肾、肺、胃肠道及血液系统等 器官的受损程度。 4.患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、高龄等基础疾病。
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麻醉前访视与评估
❖ 高血压波动幅度
多中心临床与动物实验发现： ⒈ 80%以上的主动脉夹层患者患有高血压，部分患者主动脉囊性中层
坏死。 ⒉ 高血压并非是囊性坏死的原因，但可促进其进展。 3.血压波动的幅度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关
研究表明：血压波动的幅度破坏了主动脉血管的自我调节 性和代偿能力
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主动脉夹层病理生理特点
脑监测麻醉深度、 脑氧饱和度（rScO2）监测：用于监测 和快速诊断脑缺血和缺氧、脑保护提供 参考依据
麻醉监测
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Cycle Diagram
平稳
有效的 循环稳 定
麻醉管理重点
脏器 保护
适当麻 醉深度
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麻醉百度文库理重点
❖ 深低温停循环：
① 维持一定麻醉深度:常追加咪唑安定、舒芬太尼、肌松 剂。 ② 头部冰枕（诱导后至复温中期） ③维持肺静态膨胀状态
❖ 控制夹层破裂进程：①严格控制高血压、②避免血压大幅 度波动、③控制围术期心率
❖ 围术期高血压的控制：
①保证心、脑、肾等重要生命器官灌注的前提下, 维持动脉血压在基 础血压值-20％～-30％或控制收缩压100~120 mmHg。 ②降低外周阻力、控制心率，通常泵注血管扩张剂+β受体拮抗剂（伴 有主动脉瓣反流患者慎用）; β受体阻滞剂者禁忌, 可应用非二氢吡啶类 钙通道拮抗剂控制心率, 如地尔硫卓 ③镇静与镇痛，吗啡与右美托咪定
❖ 麻醉维持：静吸复合麻醉
中低温时麻醉药物可以减少用量, 深度低温时麻醉药物可以停用。 切皮、 锯胸骨等强手术刺激前宜加深麻醉。
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常规监测：有创监测上肢和下肢动脉血 压
TEE监测：是否需要瓣膜置换、是否需 要行冠脉原位移植、监测心脏功能、心 室容量、诊断主动脉内膜剥脱、破裂和 主动脉中断
脊髓监测：根据患者情况选择脊髓监测 SEP、MEP主要用于监测脊髓缺血
① 浓缩红细胞、血浆：推荐人体血容量的1/2 ② 新鲜冰冻血浆（FFP）：推荐10-15/ kg ③ 血小板：推荐5-10人份 ④ 冷沉淀：推荐20-40单位
询证医学证据表明：血制品准备不足是早期患者麻醉手术死 亡的重要原因。
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麻醉诱导与维持
❖ 麻醉诱导：原则是维持稳定的血流动力学状态。
① 推荐大剂量阿片类麻醉性镇痛药的应用 ② 避免高血压及血压显著波动，维持收缩压100~120 mmHg ③ 维持心率在术前基础水平，避免呛咳
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麻醉管理的重点
❖ 大量输血的管理： 主动脉夹层失血特点： ①动脉出血快 ②动脉出血量大 ③手术时间长。 ☆研究表明主动脉夹层手术期间60%为大量输血，80%会发 生凝血病，对此需要针对性补充,严重者出现DIC。
☆研究表明快速大量的出血 血液性缺氧、循环性缺氧， 是患者多脏器损伤的重要病理生理基础。
❖ 呼吸系统：
① 明确是否存在气管受压移位、是否构成困难气道。 ② 持续低流量给氧。 ③ 避免缺氧和二氧化碳蓄积。
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麻醉前访视与评估
❖ 肝肾系统：
① 动态观察肌酐、尿素氮变化，了解肾血管受累程度 ② 避免加重肝肾负担。 ③ 更重要的避免低血容量和低灌注（过度控制性降压+限制输液）。
❖ 血液系统：应提前备好多种血液制品
3
主动脉和上、 下 腔静脉插管时常引 起心律失常、 回 心血量降低和低血 压, 需注意预防, 及时治疗
主动脉夹层手 术的麻醉
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Contents
1. 主动脉夹层病理生理特点 2. 麻醉前访视与评估 3. 麻醉诱导与维持 4. 麻醉管理重点
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主动脉夹层定义
主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动 脉中层形成壁间假腔，并与主动脉真腔相交通， 称为主动脉夹层。
致病因素： 高血压病史（约80%患者） 性别（男性居多） 结缔组织病（马凡氏综合征） 先天性心脏病
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麻醉前访视与评估
❖ 中枢神经系统：
① 既往有脑卒中或TIA病史的主动脉夹层患者, 应完善术前神经功能 检查。 ② 注意四肢肌力和皮温, 如双下肢肌力严重减退, 需考虑术前行脑 脊液测压引流。 ③ 弓部受累严重程度确定体外循环动脉插管方式, 预估停循环期间 脑组织缺氧的风险并制定相应处理预案。
失血的 补充量
冷沉淀：1U冷沉淀含250mg纤维蛋白 原，使用20-30U冷沉淀可使纤维蛋白 原严重缺乏者恢复到正常水平。
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麻醉管理的重点
体外循环开始前
1
麻醉诱导后检测血 气分析、 ACT等作 为基础对照，诱导 后切皮前常有低血 压发生, 应及时给 予循环支持
2
劈胸骨时注意使肺 处于呼气末状态, 以防止胸膜破裂; 体外循环前, 肝素 化 (CPB需满足 ACT>480 s).
失血的补充：大量失血期间要维持必要的血容量、血红蛋 白和凝血因子。
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麻醉管理重点
失血的 补充量
FFP：每单位FFP可使成人增加2%-3% 的凝血因子，使用10-15ml/kg的FFP， 就可维持30%的凝血因子，达到正常凝 血状态。
失血的 浓缩血小板：每单位血小板可使血小 补充量 板计数增加7.5-10*109/L
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分型
Stanford A型
累及升主动脉 和弓部主动脉 ，约占60%75%
. Stanford B型
仅累及降主动 脉起始以远的 部位，约占 25%-40%
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A型夹层
Bentall术
升主动脉 人工血管
置换术
全弓置换+ 象鼻支架
置入术
升主动脉 置换+
Sun氏术
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主动脉夹层病理生理特点
主动脉通道功能严重受损：真腔血流受阻+裂开的夹层形 成双腔主动脉。
主动脉通道功能丧失：
冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等血管断流 肾重要脏器缺血
心、脑、
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主动脉夹层病理生理特点
心脏压塞、心律失常等心脏 并发症
B
主动脉夹层破裂
A
循环衰竭
C 心、脑、肾等
多器官缺血
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❖ 麻醉前访视与评估
1.主动脉夹层发病过程、急性/亚急性、累及范围及分型。 2.血压状况、高血压的控制程度。 3.重要脏器受累程度, 尤其是心、脑、肾、肺、胃肠道及血液系统等 器官的受损程度。 4.患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、高龄等基础疾病。
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麻醉前访视与评估
❖ 高血压波动幅度
多中心临床与动物实验发现： ⒈ 80%以上的主动脉夹层患者患有高血压，部分患者主动脉囊性中层
坏死。 ⒉ 高血压并非是囊性坏死的原因，但可促进其进展。 3.血压波动的幅度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关
研究表明：血压波动的幅度破坏了主动脉血管的自我调节 性和代偿能力
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主动脉夹层病理生理特点
脑监测麻醉深度、 脑氧饱和度（rScO2）监测：用于监测 和快速诊断脑缺血和缺氧、脑保护提供 参考依据
麻醉监测
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Cycle Diagram
平稳
有效的 循环稳 定
麻醉管理重点
脏器 保护
适当麻 醉深度
精品PPT
麻醉百度文库理重点
❖ 深低温停循环：
① 维持一定麻醉深度:常追加咪唑安定、舒芬太尼、肌松 剂。 ② 头部冰枕（诱导后至复温中期） ③维持肺静态膨胀状态
❖ 控制夹层破裂进程：①严格控制高血压、②避免血压大幅 度波动、③控制围术期心率
❖ 围术期高血压的控制：
①保证心、脑、肾等重要生命器官灌注的前提下, 维持动脉血压在基 础血压值-20％～-30％或控制收缩压100~120 mmHg。 ②降低外周阻力、控制心率，通常泵注血管扩张剂+β受体拮抗剂（伴 有主动脉瓣反流患者慎用）; β受体阻滞剂者禁忌, 可应用非二氢吡啶类 钙通道拮抗剂控制心率, 如地尔硫卓 ③镇静与镇痛，吗啡与右美托咪定
❖ 麻醉维持：静吸复合麻醉
中低温时麻醉药物可以减少用量, 深度低温时麻醉药物可以停用。 切皮、 锯胸骨等强手术刺激前宜加深麻醉。
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常规监测：有创监测上肢和下肢动脉血 压
TEE监测：是否需要瓣膜置换、是否需 要行冠脉原位移植、监测心脏功能、心 室容量、诊断主动脉内膜剥脱、破裂和 主动脉中断
脊髓监测：根据患者情况选择脊髓监测 SEP、MEP主要用于监测脊髓缺血
① 浓缩红细胞、血浆：推荐人体血容量的1/2 ② 新鲜冰冻血浆（FFP）：推荐10-15/ kg ③ 血小板：推荐5-10人份 ④ 冷沉淀：推荐20-40单位
询证医学证据表明：血制品准备不足是早期患者麻醉手术死 亡的重要原因。
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麻醉诱导与维持
❖ 麻醉诱导：原则是维持稳定的血流动力学状态。
① 推荐大剂量阿片类麻醉性镇痛药的应用 ② 避免高血压及血压显著波动，维持收缩压100~120 mmHg ③ 维持心率在术前基础水平，避免呛咳
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麻醉管理的重点
❖ 大量输血的管理： 主动脉夹层失血特点： ①动脉出血快 ②动脉出血量大 ③手术时间长。 ☆研究表明主动脉夹层手术期间60%为大量输血，80%会发 生凝血病，对此需要针对性补充,严重者出现DIC。
☆研究表明快速大量的出血 血液性缺氧、循环性缺氧， 是患者多脏器损伤的重要病理生理基础。
❖ 呼吸系统：
① 明确是否存在气管受压移位、是否构成困难气道。 ② 持续低流量给氧。 ③ 避免缺氧和二氧化碳蓄积。
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麻醉前访视与评估
❖ 肝肾系统：
① 动态观察肌酐、尿素氮变化，了解肾血管受累程度 ② 避免加重肝肾负担。 ③ 更重要的避免低血容量和低灌注（过度控制性降压+限制输液）。
❖ 血液系统：应提前备好多种血液制品
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主动脉和上、 下 腔静脉插管时常引 起心律失常、 回 心血量降低和低血 压, 需注意预防, 及时治疗
主动脉夹层手 术的麻醉
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1. 主动脉夹层病理生理特点 2. 麻醉前访视与评估 3. 麻醉诱导与维持 4. 麻醉管理重点
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主动脉夹层定义
主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动 脉中层形成壁间假腔，并与主动脉真腔相交通， 称为主动脉夹层。
致病因素： 高血压病史（约80%患者） 性别（男性居多） 结缔组织病（马凡氏综合征） 先天性心脏病