心肾综合征发病机制现状与进展
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2 CRS 的病因
CRS 的病因 包括 水 负荷 过 多，利 尿 剂抵 抗 ，低 血压 ，神 经激 素
·726·
现代医药卫生 2012年3月15日 第28卷第5期 J Mod Med Health，March 15，2012，Vol.28，No.5
激 活 引 起 GFR 下 降 ，正 常 心 脏 指 数 （cardiac index，CI）伴 血 管 过 度 扩 张 和 血 流 重 新 分 配 （肾 脏 血 流 减 少 ），本 身 存 在 肾 脏 病 和 贫 血等。
心肾综合征发病机制研究现状与进展
杜晓锋（重庆邮政医院，重庆 400015）
Biblioteka Baidu
【关键词】 心肾综合征； 心力衰竭； 肾衰竭； 发病机制 文章编号： 1009-5519（2012）05-0725-04 中图法分类号： R541.9
文献标识码： A
心 肾 综 合 征 （cardiorenal syndrome，CRS） 是 由 于 心 力 衰 竭 （heart failure） 引起肾功能不全时的一种临 床 综 合 征 。 从 狭 义 上 讲 ，CRS 是 指 慢 性 心 力 衰 竭 （chronic heart failure， CHF）患 者 出 现 进行性肾功能不全，表现为治疗过程中血肌酐渐进性升高；从广 义上讲，CRS 是指心脏或肾脏功能不全时相互影响、 相互加重，导 致 心 肾 功 能 急 剧 恶 化 的 一 种 临 床 综 合 征[1-2]。慢 性 肾 衰 竭 （chronic renal failure，CRF）患者因心脏原因的病死率是普通人群的 10~20 倍 。在 美 国 ，约 25% CHF 患 者 出 现 肾 功 能 不 全 ，约 36%透 析 患 者 有 CHF 病 史[3]。目 前 CHF 患 者 出 现 肾 功 能 不 全 的 问 题 逐 渐 引 起 了人们的重视。美国心脏病学会指出，蛋白尿和肾小球滤过率 （glomerular filtration rate，GFR）降 低 是 心 血管 疾 病 进 展 的 独 立 危 险因素[4]。现将 CRS 发病机制的研究现状与进展作一综述。
有学者对 1 004 例因心力衰竭住院患者的回顾性 研 究 显 示 ， 发生 CRS 的独立危险因素包括心力 衰竭病史、糖尿病、血清肌酐 （Scr）≥130 μmol/L、收缩压（SBP）≥160 mm Hg。
3 CRS 的发病机制
3.1 肾 功 能 的 生 理 性 变 化 在 人 类 正 常 衰 老 过 程 中 ，40 岁 以 后 肾脏的结构和功能均发生进行性退化，老年期肾功能减退在全身 各系统的老年期变化中最为突出。随年龄增高，肾小球硬化率通 常可达 10%~30%，80 岁健康老人的 GFR 仅为青年人的 1/2~2/3。 正 常 情 况 下 ，这 种 变 化 尚 不 影 响 肾 功 能 的 维 持 及 体 内 环 境 稳 定 。 但若有某些全身疾病时，如心力衰竭，其对 CHF 中有害因子的敏 感性增加，则导致肾脏仅存的功能性单位会突然减少，继而加速 肾小球硬化过程，从而使老年人肾功能急剧恶化，甚至发展为肾 衰竭。 3.2 RAAS 激 活 RAAS 对 进 展 性 慢 性 肾 脏 病 和 心 力 衰 竭 的 发 生及发展具有重要作用。肾脏灌注减 少引起 RAAS 的激活 ，RAAS 的激活引起左室重构、心肌纤维化和左室肥厚，以上情况均可加 重心力衰竭；慢性肾脏病时常见的容量超负荷、高血压和贫血可 加 重 心 力 衰 竭 ，而 心 力 衰 竭 又 激 活 RAAS。此 外 ，血 管 紧 张 素 Ⅱ （angiotensinⅡ，AngⅡ）和 醛 固 酮 的 增 加 可 引 起 肾 小 球 纤 维 化 、肾 小管间质纤维化和蛋白尿，这些均可加重慢性肾脏病的进展。 AngⅡ还 可激 活 烟酰 胺 腺嘌 呤 二核 苷 酸 磷 酸 （nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH） 氧 化 酶 ， 导 致 活 性 氧 簇 （reactive oxygen species，ROS）生 成 增 加 。在 内 皮 细 胞 、血 管 平 滑 肌 细 胞 、肾 小管细胞和心肌细胞中均已得到证实。有人在临床试验中观察到 终末期心力衰竭患者心脏 NADPH 氧化酶活性增加， 动物实验则 证 实 了 心 力 衰 竭 的 Dahl 盐 敏 感 型 （dahl salt sensitive，DS）大 鼠 肾 小球 NADPH 氧化酶介导的 ROS 释放增加， 而血管紧张素转化 酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）可 减 少 ROS 的 释 放[5-6]。Ang 可 通 过 核 转 录因 子-κB（nuclear factor-κB，NFκB）途 径 参 与 血 管 炎 性 反 应 ，影 响 细 胞 内 氧 化 还 原 状 态 [7]。 3.3 一氧化氮（NO）-ROS 平衡失调 NO 在肾脏对细胞外体液容 量的调节与血压变化中发挥重要作用。 目前有多种证据表明，超 氧化物对细胞外体液容量的抑制不利，并可引起高血压。在终末 期 肾 脏 疾 病 （end-stage renal disease，ESRD）及 心 力 衰 竭 患 者 中 均 存在 NO-ROS 平 衡 失 调 、ROS 生 成 增 加 、NO 活 性 减 低 。肾 衰 竭 时 氧 自 由 基 对 NO 消 耗 增 多 和 内 源 性 一 氧 化 氮 合 酶 抑 制 剂 以 及 非
1 CRS 的定义
CRS 是指心脏与肾脏之间存在相互影响的病理生理变化，以 神 经 激 素 及 肾 素 -血 管 紧 张 素 -醛 固 酮 系 统 （renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激 活 为 中 心 环 节 ，心 脏 与 肾 脏 同 时 发 生 且互相影响的功能障碍，形成恶性循环，导致心血管系统和肾脏 系统功能恶化，使心脏和肾脏中一个器官对另一个器官的功能损 害不能进行代偿，最终导致心脏和肾脏功能的共同受损。特别是 充血性心力衰竭引起的进行性肾功能损害， 导致肾功能不全，通 常被认为是 CHF 发展到终末期的一种表现[5]。
神经激素的激活与利尿剂抵抗相关，而大剂量利尿剂的使用 可能引起神经激素上调，继而造成肾血管收缩、肾血流量减少、 GFR 下降，以及远端肾小管钠重吸收增加，最终导致利尿剂抵抗、 持续的液体潴留和预后不良。
贫血造成组织缺氧，引起外周血管扩张和血压下降，继而激 活交感神经，引起血管收缩、肾脏血流量减低，肾素、血管紧张素、 醛 固 酮 、抗 利 尿 激 素 （antidiuretic hormone，ADH）生 成 增 加 ，造 成 液体潴留、血浆容量增加，从而进一步加重心力衰竭。贫血会增加 充血性心力衰竭患者的病死率、住院率及心力衰竭程度。血红蛋 白 （Hb）每 下 降 10 g/L，CHF 患 者 的 死 亡 风 险 将 增 加 15.8%。CRF 可引起贫血，而贫血又会加 速肾功能恶化。纠正 CHF 患者的贫血 可改善心力衰竭的治疗效果，降低肾功能减退的速率。纠正细胞 周期素依赖性激酶抑制因子（cyclin-dependent kinase inhibitor，CKI） 患者的贫血可延缓肾病的进展。
CRS 的病因 包括 水 负荷 过 多，利 尿 剂抵 抗 ，低 血压 ，神 经激 素
·726·
现代医药卫生 2012年3月15日 第28卷第5期 J Mod Med Health，March 15，2012，Vol.28，No.5
激 活 引 起 GFR 下 降 ，正 常 心 脏 指 数 （cardiac index，CI）伴 血 管 过 度 扩 张 和 血 流 重 新 分 配 （肾 脏 血 流 减 少 ），本 身 存 在 肾 脏 病 和 贫 血等。
心肾综合征发病机制研究现状与进展
杜晓锋（重庆邮政医院，重庆 400015）
Biblioteka Baidu
【关键词】 心肾综合征； 心力衰竭； 肾衰竭； 发病机制 文章编号： 1009-5519（2012）05-0725-04 中图法分类号： R541.9
文献标识码： A
心 肾 综 合 征 （cardiorenal syndrome，CRS） 是 由 于 心 力 衰 竭 （heart failure） 引起肾功能不全时的一种临 床 综 合 征 。 从 狭 义 上 讲 ，CRS 是 指 慢 性 心 力 衰 竭 （chronic heart failure， CHF）患 者 出 现 进行性肾功能不全，表现为治疗过程中血肌酐渐进性升高；从广 义上讲，CRS 是指心脏或肾脏功能不全时相互影响、 相互加重，导 致 心 肾 功 能 急 剧 恶 化 的 一 种 临 床 综 合 征[1-2]。慢 性 肾 衰 竭 （chronic renal failure，CRF）患者因心脏原因的病死率是普通人群的 10~20 倍 。在 美 国 ，约 25% CHF 患 者 出 现 肾 功 能 不 全 ，约 36%透 析 患 者 有 CHF 病 史[3]。目 前 CHF 患 者 出 现 肾 功 能 不 全 的 问 题 逐 渐 引 起 了人们的重视。美国心脏病学会指出，蛋白尿和肾小球滤过率 （glomerular filtration rate，GFR）降 低 是 心 血管 疾 病 进 展 的 独 立 危 险因素[4]。现将 CRS 发病机制的研究现状与进展作一综述。
有学者对 1 004 例因心力衰竭住院患者的回顾性 研 究 显 示 ， 发生 CRS 的独立危险因素包括心力 衰竭病史、糖尿病、血清肌酐 （Scr）≥130 μmol/L、收缩压（SBP）≥160 mm Hg。
3 CRS 的发病机制
3.1 肾 功 能 的 生 理 性 变 化 在 人 类 正 常 衰 老 过 程 中 ，40 岁 以 后 肾脏的结构和功能均发生进行性退化，老年期肾功能减退在全身 各系统的老年期变化中最为突出。随年龄增高，肾小球硬化率通 常可达 10%~30%，80 岁健康老人的 GFR 仅为青年人的 1/2~2/3。 正 常 情 况 下 ，这 种 变 化 尚 不 影 响 肾 功 能 的 维 持 及 体 内 环 境 稳 定 。 但若有某些全身疾病时，如心力衰竭，其对 CHF 中有害因子的敏 感性增加，则导致肾脏仅存的功能性单位会突然减少，继而加速 肾小球硬化过程，从而使老年人肾功能急剧恶化，甚至发展为肾 衰竭。 3.2 RAAS 激 活 RAAS 对 进 展 性 慢 性 肾 脏 病 和 心 力 衰 竭 的 发 生及发展具有重要作用。肾脏灌注减 少引起 RAAS 的激活 ，RAAS 的激活引起左室重构、心肌纤维化和左室肥厚，以上情况均可加 重心力衰竭；慢性肾脏病时常见的容量超负荷、高血压和贫血可 加 重 心 力 衰 竭 ，而 心 力 衰 竭 又 激 活 RAAS。此 外 ，血 管 紧 张 素 Ⅱ （angiotensinⅡ，AngⅡ）和 醛 固 酮 的 增 加 可 引 起 肾 小 球 纤 维 化 、肾 小管间质纤维化和蛋白尿，这些均可加重慢性肾脏病的进展。 AngⅡ还 可激 活 烟酰 胺 腺嘌 呤 二核 苷 酸 磷 酸 （nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH） 氧 化 酶 ， 导 致 活 性 氧 簇 （reactive oxygen species，ROS）生 成 增 加 。在 内 皮 细 胞 、血 管 平 滑 肌 细 胞 、肾 小管细胞和心肌细胞中均已得到证实。有人在临床试验中观察到 终末期心力衰竭患者心脏 NADPH 氧化酶活性增加， 动物实验则 证 实 了 心 力 衰 竭 的 Dahl 盐 敏 感 型 （dahl salt sensitive，DS）大 鼠 肾 小球 NADPH 氧化酶介导的 ROS 释放增加， 而血管紧张素转化 酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）可 减 少 ROS 的 释 放[5-6]。Ang 可 通 过 核 转 录因 子-κB（nuclear factor-κB，NFκB）途 径 参 与 血 管 炎 性 反 应 ，影 响 细 胞 内 氧 化 还 原 状 态 [7]。 3.3 一氧化氮（NO）-ROS 平衡失调 NO 在肾脏对细胞外体液容 量的调节与血压变化中发挥重要作用。 目前有多种证据表明，超 氧化物对细胞外体液容量的抑制不利，并可引起高血压。在终末 期 肾 脏 疾 病 （end-stage renal disease，ESRD）及 心 力 衰 竭 患 者 中 均 存在 NO-ROS 平 衡 失 调 、ROS 生 成 增 加 、NO 活 性 减 低 。肾 衰 竭 时 氧 自 由 基 对 NO 消 耗 增 多 和 内 源 性 一 氧 化 氮 合 酶 抑 制 剂 以 及 非
1 CRS 的定义
CRS 是指心脏与肾脏之间存在相互影响的病理生理变化，以 神 经 激 素 及 肾 素 -血 管 紧 张 素 -醛 固 酮 系 统 （renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激 活 为 中 心 环 节 ，心 脏 与 肾 脏 同 时 发 生 且互相影响的功能障碍，形成恶性循环，导致心血管系统和肾脏 系统功能恶化，使心脏和肾脏中一个器官对另一个器官的功能损 害不能进行代偿，最终导致心脏和肾脏功能的共同受损。特别是 充血性心力衰竭引起的进行性肾功能损害， 导致肾功能不全，通 常被认为是 CHF 发展到终末期的一种表现[5]。
神经激素的激活与利尿剂抵抗相关，而大剂量利尿剂的使用 可能引起神经激素上调，继而造成肾血管收缩、肾血流量减少、 GFR 下降，以及远端肾小管钠重吸收增加，最终导致利尿剂抵抗、 持续的液体潴留和预后不良。
贫血造成组织缺氧，引起外周血管扩张和血压下降，继而激 活交感神经，引起血管收缩、肾脏血流量减低，肾素、血管紧张素、 醛 固 酮 、抗 利 尿 激 素 （antidiuretic hormone，ADH）生 成 增 加 ，造 成 液体潴留、血浆容量增加，从而进一步加重心力衰竭。贫血会增加 充血性心力衰竭患者的病死率、住院率及心力衰竭程度。血红蛋 白 （Hb）每 下 降 10 g/L，CHF 患 者 的 死 亡 风 险 将 增 加 15.8%。CRF 可引起贫血，而贫血又会加 速肾功能恶化。纠正 CHF 患者的贫血 可改善心力衰竭的治疗效果，降低肾功能减退的速率。纠正细胞 周期素依赖性激酶抑制因子（cyclin-dependent kinase inhibitor，CKI） 患者的贫血可延缓肾病的进展。