常见疾病病因与治疗方法——视觉障碍和眼球运动障碍.

第三节 视觉障碍和眼球运动障碍
眼球运动神经、瞳孔变化、晶体调 节及眼球协调运动是视觉清晰的 基础。
一、视觉障碍
（一）视觉障碍的理解
1．视觉障碍 包括视力障碍或视野缺损。
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2．视传导径路
视觉感受器（视网膜圆锥、圆柱细胞）
到枕叶视中枢（楔回和舌回）的传导
路径中，任何一处损害均可造成视力
（2）进行性视力障碍
①视力障碍在数小时或数日达到高峰，
常因球后视神经炎、视神经脊髓炎和
多发性硬化等；
②不规则视野缺损后，视力障碍或失
明出现，见于肿瘤、动脉瘤等视神经
压迫性病变的视神经萎缩；
③Foster-Kennedy综合征：额底部肿
瘤引起同侧嗅觉丧失，并出现同侧原
发性视神经萎缩及对侧视乳头水肿。
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（2）滑车神经麻痹 临床特征：单独滑车神经麻痹少见， 多合并动眼神经麻痹，眼球向外下方 运动受限，并有复视。 （3）外展神经麻痹 临床特征：呈内斜视，眼球不能向外 方转动，有复视。
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2．核性眼肌麻痹
（nuclear ophthalmoplegia）
概念：
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2．双眼视力障碍 （1）双眼一过性视力障碍
①常见于双侧枕叶视中枢短暂性脑缺 血发作； ②皮质盲（cortical blindness）： 即双侧视中枢病变所致的视力障碍。 皮质盲不伴有瞳孔散大，光反射不 丧失，与视神经病变引起的视力障 碍不同。
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（2）进行性双眼视力障碍 ①中毒或营养缺乏性视神经病： 如酒精、异烟肼、甲醇和铅等重金 属中毒，维生素B12缺乏； ②原发性视神经萎缩：视乳头苍白、 边界鲜明、筛板清楚，见于球后视 神经炎后遗症、视神经直接受压、 多发性硬化等。
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2．对侧同向性偏盲 （1）表现：双眼病变对侧视野的同
向 偏盲； （2）病位：视束、外侧膝状体的病 变、视辐射的完全损害及枕叶视 中枢的病变。
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3．黄斑回避 （macular sparing） 黄斑区纤维可能分布在双侧枕叶 视皮质，当枕叶视中枢病变时， 视野中心部常保留。
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4．对侧视野同向象限盲 （1）双眼同上象限盲：颞叶后部 病变（如肿瘤等）使视辐射下部 受损所致。 （2）双眼对侧视野同向下象限盲： 顶叶病变（肿瘤或血管病）使 视辐射上部受损引起。
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三．眼球运动障碍
（一）神经解剖
1．神经组成
动眼神经、滑车神经和外展神经共司
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(二) 眼肌麻痹 眼球运动神经或眼球协同运动的调 节结构病变引起眼肌麻痹的类型：
1．周围性眼肌麻痹 因眼球运动神经损害所致。 （1）动眼神经麻痹 临床特征：可出现所支配的全眼肌麻痹。
①眼外肌麻痹：上睑下垂、外斜 视、眼球不能向上、向下及向内运 动或受限，并出现复视；
由于脑干病变（血管病、肿瘤、炎症）
引起眼球运动神经核受损，导致眼肌
麻痹，发生眼球运动障碍。
脑干病变常累及邻近结构，如外展神
经核损害常累及面神经和锥体束，出
现同侧外展神经、面神经及对侧肢体
交叉性瘫。
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3．核间性眼肌麻痹 （internuclear ophthalmoplegia） 概念：因损害了位于连接动眼神经内 直肌与外展神经核之间的内侧纵束而 得名，内侧纵束与脑桥的侧视中枢 （脑桥旁中线网状结构）相连，支配 眼球的水平同向运动。
障碍或视野缺损。
视传导路径中的视神经、视束及外侧
膝状体神经元的视放射纤维的排列顺
序与视网膜对应关系精确，视交叉处
视神经纤维是偏盲或象限盲的基础
（如图4-2）
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（二）视力障碍
1．单眼视力障碍图4-2 视传导径路 及不同部位病变引起的视野缺损 （1）突然视力丧失见于 ①眼动脉或视网膜中央动脉闭塞； ②单眼一过性黑蒙（a-maurosis fugax）：颈内动脉系统短暂性缺血 发作（TIA）及视网膜供血不足（眼 型偏头痛时脑血管痉挛所致）。
②眼内肌麻痹：瞳孔散大、光反 射及调节反射消失。
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图4-3 眼外肌运动神经及其径路
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复视（diplopia）：当某一眼外肌 麻痹时，眼球不能向麻痹肌收缩的 方向运动或活动范围受限，出现视 物双影。
复视的产生：
由于眼肌麻痹使患侧眼轴偏斜， 使目的物映像投射到黄斑区以外的 视网膜上（健眼投射到黄斑区），
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不对称的视网膜刺激信息在枕叶视中 枢形成了两个映像冲动； 患者感到视野中有一真一假两个映像， 真像清晰是对应黄斑区视野的映像， 假像不清晰是病眼视网膜某一点在视 野中所形成的映像。
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眼肌轻微麻痹时， 可仅有复视，由于眼球运动受限及斜 视不明显，可根据真像和假像的位置 关系分析麻痹的眼肌，即向麻痹肌的 收缩方向注视时出现复视，处于外围 的映像是假像。
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二．视野缺损
（一）视野缺损（visual field defects） 视神经病变引起全盲，损害视交叉及其后 视神经径路产生偏盲或象限盲（图4-2）。
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图4-2 视传导径路及不同部位病变引起的视野缺损
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（二）视野缺损的病位 1．双眼颞侧偏盲 位于视交叉中部，因垂体瘤、颅咽管 瘤等损害了来自双眼鼻侧视网膜的纤 维。
眼球运动。
2．神经支配
（1）外展神经：支配外直肌;Leabharlann （2）滑车神经：支配上斜肌;
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（3）动眼神经：支配上睑提肌、上 直肌、下直肌、内直肌、下斜肌 （统称眼外肌）使眼球向上、向下、 向内运动; 并发出副交感神经纤维支 配瞳孔括约肌和睫状肌（眼内肌） 以司瞳孔缩小和晶体变厚 （如图4-3）。
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③慢性视乳头水肿：颅内占位性病变 （血肿、肿瘤、炎症等）引起颅内压 增高，造成视网膜中央静脉和淋巴回 流受阻，视乳头充血、边界模糊，重 时可见视乳头及视网膜出血；早期视 乳头水肿出现周边视野缺损和生理盲 点扩大，晚期则继发视神经萎缩，视 力逐渐下降，视乳头苍白，边界不清 ，不能窥见筛板。