超早期血管内栓塞治疗颅内动脉瘤破裂

ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，１ ｐａｔｉｅｎｔ ｆｏｒ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅｍａｔｏｍａ １－６ ｍｏｎｔｈｓ，ｎｏ
ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｓｉｔｅ
ａｎｄ
１
ｐａｔｉｅｎｔ ｆｏｒ
ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ
ｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇ ｏｃｃｕｒｒｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ ｒｅｌｉｅｖｅ ｔｈｅ
中破裂出血风险。（２）与开颅夹闭手术相比，在动脉瘤破裂
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ
Ｈｙｐｅｒ－ｅａｒｌｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ａｎｅｕｒｙｓｍ；
Ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；
Ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ；
颅内动脉瘤破裂是脑血管疾病患者发生自发性蛛网膜
ＤＯＩ：１０．３７６０１ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３ｄ９０４．２０１３．０２．００４
２．术后情况：所有患者术后均立即行ＤＳＡ及３Ｄ重建评 价，按解剖结构填塞结果标准分为：完全填塞（瘤底、体及颈
部均无空隙）２２例，瘤颈部分残留８例，瘤颈残留３例。 ３．随访结果：术后１—６个月随访２９例，均无明显功能
（４个）。动脉瘤颈形态：宽颈动脉瘤（瘤颈与瘤体之比＞０．７） ８例，其余均为窄颈动脉瘤。
１例，行动脉瘤夹闭治疗的２例均死亡，保守治疗的１９例中
死亡８例，结果证明早期行介入治疗预后较好。且本组３３例 不同部位颅内动脉瘤破裂Ｈｕｎｔ－Ｈｅｓｓ分级Ⅳ～Ｖ级患者共
总之，超早期血管内栓塞治疗颅内动脉瘤破裂具有微创 特点，可避免动脉瘤再破裂出血，减少脑血管痉挛，降低术中
破裂出血风险和病死率，对Ｈｕｎｔ－Ｈｅｓｓ分级Ⅳ～Ｖ级不能耐 受开颅手术患者更有一定优势，值得临床上进一步探索与论 证。 参考文献
氢氯吡格雷７５ ｍｇ，每日１次以防止血栓形成。栓塞术后根据 头颅ＣＴ显示ＳＡＨ及脑室扩张情况给予脑室穿刺或腰椎穿 刺引流。 结 果
１．Ｉｌ缶床结果：本组患者经超早期血管内栓塞治疗后，４例
（１２．１％）患者死亡，其中１例Ｈｕｎｔ．Ｈｅｓｓ分级Ⅳ级患者术中
动脉瘤破裂出血死亡，ｌ例Ｈｕｎｔ．Ｈｅｓｓ分级Ｖ级患者术后因
ｅｍｂｏｌｏｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ删啊岫ｒｅｄ ａｎｅｕｒｙｓｍ
Ｌ１
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Ｓｈａｎｇ，ＺｔｔＡＮＧ Ｂｒａｉｎ
Ｃｈｕｎ－ｓｅｎ，ＭＡＯ如－ｌｏｎｇ，ＭＥＮＧ
Ｊｉｎｇ－ｓｈａｎ，ＹＵＡＮ Ｃｈａｒｔ－ｔｏｏ，ＭＡ
讨
论
动脉瘤破裂是导致ＳＡＨ的主要病因，再破裂出血是患 者死亡的主要原因，在关于动脉瘤手术时机的协作研究中， 再出血的危险最高时期是在第１次ＳＡＨ后２４ ｈ内４％的患 者再出血，之后出血率每天约１．５％，在出血前２周内累计出
血危险性达１９％。Ｈａｓｈｅｍｉ等ｆ１对比研究了早期（ＳＡＨ ４ ｄ内）
与晚期（ＳＡＨ
Ｈｕｎｔ－Ｈｅｓｓ删ｅ：ｇｒａｄｅ
Ｉ一Ⅱｉｎ １６ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｇｒａｄｅｍｉｎ ５
ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｇｒａｄｅ
Ｖ ｉｎ ３ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｗｉｔｈ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｔｈｅｎ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｕｎｄｅｒ ｇｅｎｅｒａｌ Ａｆｔｅｒ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｍｐｔｕｒｅｄ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｒｕｐｔｕｒｅｄ ｐａａｅｎｔｓ，ｇｒａｄｅ ＩＶ ｉｎ ９
ａｎｅｕｒｙｓｍ．Ｍｅｔｈｏｄｓ
Ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｍａｄｅ
ｏｎ
３３ ｐａｔｉｅｎｔｓ
ａｎｅｕｒｙｓｍ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｎｄ
２５ ｍｍ
ｎｌｎｌ
用“双抗”并发消化道出血死亡；４例（１２．１％）患者因术中出
现脑血管痉挛或分支血管闭塞（图１），麻醉清醒后分别出现 肢体偏瘫和单纯运动性失语，后经综合治疗并辅以针灸理疗
治疗１个月后逐渐恢复；其余２５例（７５．８％）患者均恢复良
好。
２６例（２８个），１１～
７例（８个）。动脉瘤形状：囊状３０例（３２个），梭形３例
１．一般资料：３３例超早期血管内栓塞治疗颅内动脉瘤
破裂患者中，男１８例，女１５例，年龄３０—７８（４８．５±２．３）岁。 Ｈｕｎｔ．Ｈｅｓｓ分级：Ｉ～Ⅱ级１６例，Ⅲ级５例，Ⅳ级９例，Ｖ级 ３例。入选标准：发病时间在６ ｈ以内；以突发头痛为首发症 状，排除外伤、感染等因素；头颅ＣＴ证实为ＳＡＨ，脑血管造 影发现颅内动脉瘤评估适合栓塞治疗；患者及患者家属接受 介入治疗。 ２．术前影像学检查：本组患者行头颅ＣＴ检查均为 ＳＡＨ，其中２例伴发脑内血肿，第２次破裂出血者３例。全部 病例均经数字减影血管造影术（ＤＳＡ）证实，对可疑病灶均行
万方数据
对３３例颅内动脉瘤破裂患者采用超早期血管内栓塞治疗， 疗效满意，现报道如下。 资料与方法
后应下肢制动２４ ｈ。术后继续持续静脉滴注尼莫地平及
３Ｈ疗法（高血压、高血容量、高血液稀释度）等防止脑血管痉 挛，使用激素、脱水剂、抗生素治疗３～５ ｄ。支架辅助者术后
７２
ｈ可酌情给予低分子量肝素抗凝及阿司匹林１００Ⅱｌｇ、硫酸
ｍｉｌｄ ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ ｗｉｔｈ ｐａｒａｌｙｓｉｓ
ｐａｔｉｅｎｔｓ（１２．１％）眦ｄｅａｄ（１
ｂｌｅｅｄｉｎｇ）．Ｆｏｌｌｏｗｅｄ
ｕｐ
ｗｅｌｌ，４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｐａｔｉｅｎｔ ｆｏｒ

ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ ｒｕｐｔｕｒｅ，１
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ｐａｔｉｅｎｔ
ｆｏｒ
ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ
３．栓塞材料和导管：栓塞材料选用电解式可脱性微弹簧 圈及Ｅｎｔｅｒｐｒｉｓｅ支架、Ｈｙｐｅｒｆｏｒｍ球囊。导引导管选用６
Ｆ
障碍，无临床症状复发，经ＣＴ血管造影（ｃＴＡ）检查动脉瘤无 再破裂出血及复发迹象。对瘤颈部残留或部分残留者继续长
期随访。
Ｅｎｖｏｙ导管。选用Ｅｃｈｅｌｏｎ．１０等双标记微导管和相应的微导 丝。 ４．治疗方法：本组患者均经股动脉穿刺插管。经全脑
近开口动脉；宽颈动脉瘤，弹簧圈移位堵塞载瘤动脉；严重血 管痉挛；高凝状态，血栓形成，导引导管内血栓或气栓等。本 组１例在栓塞过程中造影发现有载瘤动脉闭塞，立即栓塞动 脉瘤后行动脉溶栓，术后辅以“３Ｈ”疗法，神经功能缺损症状 不明显。（３）脑血管痉挛：由于血管内介入治疗直接导致的脑
动脉瘤破裂的发生率报道不一，Ｆｒｉｄｒｉｋｓｓｏｎ等ｐ报道４２２例动
Ｑ汹垮，ＬＩＡＮＧ
Ｃｈｕｎ－ｙａｎｇ，ＸＵ Ｒｕ－ｘｉａｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ
ｏｆ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，觚砩如ｄ＆叫
Ｈｏｓｐｉｔａｌ，＆｛『昀’Ｇｅｎｅｒａｌ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
ｏｆＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉ，酱１００７００，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ｃａｔｔｈｏｒ：ＬＵＯ Ｙｏｎｇ－ｃｈｕｎ，Ｅｍａｉｌ：ｌｕｏｙｏｎ９４５８１＠１６３．ｃｏｍ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅ伍ｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｈｙｐｅｒ－ｅａｒｌｙ ｅｍｂｏｌｏｔｈｅｍｐｙ ｉｎ
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万方数据
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图１
注：ｌａ：脑血管造影示右中动脉瘤；ｌｂ：３Ｄ重建；ｌｃ：栓塞术中血栓形成；Ｉｄ：溶栓后血管大部分再通 颅内动脉瘤破裂后超早期血管内栓塞治疗术中血栓形成的处理
血的危险；这是许多文献提及的早期手术的一个主要弊端， 其发生率差异较大，为５％～２０％阁。显微镜下开颅术中颅内
肺部感染死亡，ｌ例Ｈｕｎｔ．Ｈｅｓｓ分级Ⅲ级患者因肝素化后穿
刺点血肿并发感染死亡，ｌ例Ｈｕｎｔ．Ｈｅｓｓ分级Ｉ级患者因服
３Ｄ造影重建进行鉴别，共发现动脉瘤３６个，３例同时存在
２个动脉瘤。动脉瘤部位：前交通动脉瘤８例（９个），颈内动 脉瘤４例（４个），后交通动脉瘤１５例（１７个），大脑中动脉瘤 ４例（４个），基底动脉尖动脉瘤１例（１个），小脑后下动脉瘤 １例（１个）。动脉瘤大小：直径≤１０
脉瘤患者术中破裂率为１８％。一般认为在１５％～２０％。目前 多数学者认为介入治疗适应证为不高于Ｈｕｎｔ－Ｈｅｓｓ分级Ⅲ级
者，高于Ⅲ级者不积极推荐硼。黄金生等四报道６１例颅内动脉
瘤性ＳＡＨ患者，行栓塞治疗的１９例中１８例治愈，死亡
血管痉挛较少，大多见于ＳＡＨ后已有脑血管痉挛，因手术刺
激加重。本组有３例术中出现脑血管痉挛，给予动脉内灌注 罂粟碱，静脉泵入尼莫地平后缓解。
［１］Ｈａｓｈｅｍｉ ＳＭ，Ｇｏｌｃｈｉｎ Ｎ，Ｎｅｊａｄ
ａｎｅｕｒｙｓｍａｌ ＥＡ，ｅｔ
１２例，除２例死亡外均取得较好效果。故我们认为超早期血
管内栓塞治疗有其优点：（１）与择期手术相比，可以明显降低
破裂动脉瘤在待手术期再破裂的风险，本组患者在人院后至 栓塞治疗时无再破裂出血病例。而且并未增加颅内动脉瘤术
・９・
・临床论著・ 超早期血管内栓塞治疗颅内动脉瘤破裂
李益萍 罗永春何子骏沈春森毛锦龙孟景山袁春涛马尚
张强
梁春阳徐如祥
【摘要】目的探讨颅内动脉瘤破裂后超早期血管内栓塞治疗的临床效果与安全性。方法 回顾性分析３３例不同部位颅内动脉瘤破裂患者的临床资料，术前Ｈｕｎｔ－Ｈｅｓｓ分级：Ｉ～Ⅱ级１６例， Ⅲ级５例，Ⅳ级９例，Ｖ级３例。在动脉瘤破裂来院６ ｈ内气管插管全身麻醉下行电解式可脱性微弹 簧圈栓塞治疗。结果术后恢复良好２５例（７５．８％）；出现偏瘫和单纯运动性失语４例（１２．１％），后 经综合治疗１个月后逐渐恢复；死亡４例（１２．１％），死亡原因：术中动脉瘤破裂出血、术后并发肺部感
染、穿刺部位血肿感染、因口服“双抗”并发消化道出血。随访１—６个月，无再出血病例发生。结论
超早期血管内栓塞治疗可避免动脉瘤再次破裂出血，减轻脑血管痉挛，未增加术中动脉瘤破裂出血
风险性，且超早期血管内栓塞治疗对Ｈｕｎｔ－Ｈｅｓｓ分级Ⅳ一Ｖ级患者可有效降低病死率。
【关键词】颅内动脉瘤；蛛网膜下腔出血；栓塞，治疗性；超早期治疗
Ｈｙｐｅｒ－ｅａｒｌｙ ｅｍｂｏｌｏｔｈｅｒａｐｙ ｃｏｕｌｄ ａｖｏｉｄ ｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ
ａｎｅｕｒｙｓｍ，ａｎｄ
ｖａｓｏｓｐａｓｍ，ｗｉｔｈｏｕｔ ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ ｔｈｅ
ｉｎｔｒａ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｍｂｌｅｅｄｉｎｇ
ｒａｔｅ．Ｍｏｒｅｏｖｅｒ ｈｙｐｅｒ－ｅａｒｌｙ
ｅｍｂｏｌｏｔｈｅｒａｐｙ ｃｏｕｌｄ ｇｒｅａｔｌｙ ｄｅｃｒｅａｓｅ ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｏｆ ｐｏｏｒ－ｇｒａｄｅ ＳＡＨ ｐａｔｉｅｎｔｓ．
ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ（ＳＡＨ）ｂｙ
ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ
ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ
ｂｙ ｄｅｔａｃｈａｂｌｅ
ｃｏｉｌｓ ｗｉｔｈｉｎ ６ ｈ ｆｒｏｍ ｏｎｓｅｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ
ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，２５ ｐｍｉｅｎｔｓ（７５．８％）ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ ａｎｄ
ａｐｈａｓｉａ，４
（１２．１％）ｗｅｒｅ ｗｉｔｈ
７
ｄ后）手术的并发症和预后差异无统计学意
义，但早期手术的住院时间显著缩短［（１６．４６±９．３６）ｄ比
导管内滴注，直至痉挛改善方用微导管超选栓塞动脉瘤。穿 刺部位术后局部压迫和加压包扎防止出血，股动脉穿刺者术
（２２．５０±７．９７）ｄ，Ｐ＝０．０１］。动脉瘤破裂早期手术中，由于颅 内压力较高，肿胀较明显，可能有增加动脉瘤术中再破裂出
ＤＳＡ检查证实责任动脉瘤，即在气管插管全身麻醉下行超早
期血管内介入栓塞治疗动脉瘤。本组患者单纯栓塞２８例，支 架辅助栓塞４例，球囊辅助栓塞１例。置入微弹簧圈直径 ２～１８ｍｉｌｌ，最少２个，最多１０个，平均４个。术中持续用尼莫 地平以５ ｍｌ／ｈ预防血管痉挛，需要支架辅助栓塞者给予全身 肝素化。术后尼莫地平维持，并根据经颅多普勒检查血管痉 挛缓解情况，在８～１４ ｄ转换为口服。术中若载瘤动脉明显 痉挛，先用０．３％罂粟碱３０ ｍｇ静脉推注，之后以５ ｍｇ／ｈ在微
下隙出血（ｓＡＨ）的主要原因之一。超早期血管内栓塞治疗是 指在动脉瘤破裂导致ＳＡＨ和，或脑内血肿后来院６ ｈ内进
行治疗。北京军区总医院附属／＼一脑科医院２０１ １年３一ｌＯ月
作者单位：１００７００北京军区总医院附属八一脑科医院神经外科
（李益萍现在福建医科大学附属邵武教学医院神经外科，３５４０００）
通信作者：罗永春，Ｅｍａｆｌ：ｌｕｏｙｏｎ９４５８１＠１６３．ｃｏｉｎ