脊柱侧凸的康复

第七节脊柱侧凸的康复

学习要求：1.了解青少年特发性脊柱侧凸治疗原则

2.熟悉脊柱侧凸的康复评定

3.熟悉脊柱侧凸的康复治疗方法

一．概述

脊柱侧凸（scoliosis）是指脊柱在三维空间上发生的结构和形态畸形，正常人的脊柱从背面或前面看是直的，也就是说从枕骨结节到骶骨棘的所有脊柱棘突成一条直线，如果脊柱向左或向右偏离了这条中轴线，并超过10度（Cobb角≥10°），即称为脊柱侧凸。严重脊柱侧凸是指冠状面上Cobb角≥90°，常合并较严重的后凸畸形、明显的脊柱旋转、胸廓畸形改变和肺功能损害。

脊柱侧凸按照病因可以分为功能性或器质性两种，或称非结构性和结构性者。特发性脊柱侧凸最常见，约占总数的80%，发病原因不清楚，所以称之为特发性脊柱侧凸。

脊柱侧凸临床表现：早期畸形不明显，常不引起注意。生长发育期，侧凸畸形发展迅速，可出现身高不及同龄人，双肩不等高，胸廓不对称。侧凸畸形严重者可出现剃刀背畸形，影响心肺发育，出现神经系统牵拉或压迫的相应症状。

青少年特发性脊柱侧凸治疗原则：

1.Cobb角小于25゜，应严密观察，同时予以相应的康复治疗。若每年进展大于5゜且Cobb角大于25゜，应行支具治疗。

2. 胸椎侧凸Cobb角在25゜～40゜之间行支具治疗。

3. 胸段Cobb角大于40゜，胸腰段、腰段侧凸Cobb角大于35゜，支具治疗每年加重大于6゜，行手术治疗。

脊柱侧凸手术目的：防止畸形进展；恢复脊柱平衡；尽可能的矫正畸形；尽量多的保留脊柱的活动节段；防止神经损害。采用当前的三维矫形技术和椎弓根螺钉固定技术，脊柱侧凸可以获得良好的手术矫形，但也不能得到100%的纠正，因为手术还要考虑患者脊柱和脊髓的耐受性，过分的矫正容易导致内固定物失

败，增加手术并发症发生率，甚至会导致神经损害和瘫痪。不同年龄、不同度数以及病因的侧凸矫正度都有不同，一般特发性脊柱侧凸其矫正率通常可达到60%～80%。

三．康复评定

康复评定项目与体格检查有绝大部分类似，但康复评定更侧重患者脊柱侧凸畸形所导致功能障碍对患者日常生活活动能力的影响。

1. 身体形态检查

应从前方、后方和侧方仔细观察，注意乳房发育情况，胸廓是否对称，有无漏斗胸、鸡胸、肋骨隆起等。特发性脊柱侧凸患者常表现为脊柱外观畸形，棘突偏离中线，双肩高低不一，胸廓不对称，一侧腰部皱褶皮纹、“剃刀背”征由腹侧或背侧观察，能发现由脊柱旋转所致的肋骨或椎旁肌的异常隆起；由侧方观察，常可见双侧肩胛骨高低不一致，脊柱前屈位时更明显。形态学测量包括：

（1）双肩高度差异

（2）双侧髂前上棘高度差异

（3）侧凸角度最大的棘突偏离中线的距离

（4）臀纹偏离中线的距离

（5）双侧肩胛骨高度的差异

（6）两侧季肋角与髂骨间的距离

（7）双下肢长度

此外，常用Adam前屈试验筛查脊柱侧凸的方法如下：患者面向检查者，嘱患者向前弯曲直至躯干与水平面平行观察背部是否对称，一侧隆起说明肋骨及椎体旋转畸形。

2. 脊柱活动度测量：应用量角器法测量颈椎及胸腰椎前屈、后伸、侧屈及旋转活动度，了解脊柱活动受限程度。

3. 肌力评定：应用徒手肌力测定或测力计法测量双侧背肌、腹肌肌力及四肢肌力。

4. 神经系统功能评定：对疑有脊髓和神经受压的患者，应详细评定患者的感觉、肌张力、深浅反射、病理反射及有无肌无力，以及鞍区感觉运动功能，确定有无脊髓及神经损伤并判定神经损伤的程度。

5. 脊柱侧凸的特殊测量

（1）侧凸角度测量：脊柱侧凸的严重程度多通过对侧凸角度的测量得以评估，用于测量的X 线片为脊柱标准全长的正位相。

①Cobb 角测量法：在脊柱X线正位片上，先在弧度最上端椎体上缘画一水平线，再沿弧度最下端椎体下缘再画一水平线，最后画这两条水平线的垂直线，两垂线的交角即为Cobb角，代表脊柱侧凸的程度。②Ferguson法：临床应用较少，主要用于测量轻度侧凸角度，首先确定上下端椎及顶椎，分别画出端椎及顶椎椎体的中点，然后从顶椎中点到上下端椎中点分别画两条线其交角即为侧凸。

（2）脊柱侧凸旋转角度测量通常采用Nash-Moe法：在正位X线片上确定顶椎位置，将顶椎凸侧半个椎体平均分为3格，根据凸侧椎弓根的位置将其分为5度。

①Ⅰ度：椎弓根对称

②Ⅱ度：凸侧椎弓根移向中线但未超过第1格，凹侧椎弓根变小

③Ⅲ度：凸侧椎弓根已移至第2格，凹侧椎弓根消失

④Ⅳ度：凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失

⑤Ⅴ度：凸侧椎弓根越过中线，靠近凹侧

（3）脊柱柔韧度：柔韧度指反向弯曲后侧凸矫正的程度，柔韧度大则矫正程度高，可通过拍摄仰卧位脊柱侧屈相了解脊柱柔韧度，从而估计可矫正的程度。

（4）骨成熟度评定骨成熟度的评定直接关系到治疗方法的选择，也有助于确定保守治疗持续的时间。最常用的骨成熟度评价方法是观察髂骨髂嵴骨骺的生长情况。髂嵴骨化呈阶段性，其骨骺自髂前上棘到髂后上棘依次出现。Risser 将髂嵴分成四部来分阶段描述骨成熟度，即Risser征。判断标准为：①髂嵴骨骺未出现为0°，②外侧25％以内出现骨骺为1°；③50％以内出现为2°；④75％以内出现为3°；⑤75％以上出现为4°，但骨骺未与髂嵴融合；⑥全部融合为5°。Risser指数为5时，表示脊柱生长发育已结束。

6.日常生活活动能力评定：常用Barthel指数进行评估，详见相关章节内容。满分100分。Barthel指数评分结果：正常总分100分，60分以上者为良，生活基本自理；60～40分者为中度功能障碍，生活需要帮助；40～20分者为重度功能障碍，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。Barthel指数

40分以上者康复治疗效益最大。

四．康复治疗

(一)脊柱侧凸非手术治疗时的康复措施

康复治疗包括：支具疗法、运动疗法、物理因子疗法、牵引疗法等。

1.支具治疗：主要通过支具对侧凸畸形提供被动或主动的矫形力，使侧凸畸形得到最大程度的矫正。根据生物力学三点或四点矫正规律来矫正侧凸。根据侧凸程度不同，可以应用牵引力为主的支具，有些需要应用以压力为主或两者合并使用，其合力的效果更好，从而可选择应用不同类型的支具。

支具的选用：①Cobb角为20°～40°，且骨骼未发育成熟以前的特发性脊柱侧凸患者；②Cobb角＞40°需手术者，在术前穿戴支具可用于防止畸形进一步发展，为手术创造条件。

穿戴要求：①初始穿戴时，应从第1天穿2～3小时，逐渐增加穿戴时间，1周左右穿戴适应并调整到位后，则每天至少穿戴23小时；②初始穿戴1个月后复查，进行调整；以后每3～6个月复查1次，密切观察，随时调整，一直穿戴到骨龄成熟；③何时停用支具是一件非常重要的事。可逐渐减少穿戴时间，同时X线片检查观察脊柱变化。若确定无变化，方可脱下支具，但还要坚持治疗性锻炼。一般女孩穿到18岁，男孩穿到20岁。

2.运动疗法：根据volkmann定律，运动疗法核心是加强凹侧肌肉力量，对抗凸侧肌肉拉伸力量。

运动疗法是脊柱侧凸常用的有效康复治疗方法之一，通过合理的处方，可以帮助改善侧方畸形和脊椎的旋转。运动疗法种类繁多，包括三维运动疗法、轴向脊柱减重训练、侧移运动、悬挂运动、定量躯干旋转力量训练、躯干稳定性训练、个体功能训练等。通过运动疗法可增强躯干肌力量和脊椎的稳定性，减少肌肉筋膜对脊柱三个平面活动的限制，改善呼吸肌控制能力，增加肺容量，加强协调性、脊柱的本体感受和运动控制，在功能位上建立新的正确的姿势模式，从而达到改善脊柱畸形，减少侧凸进展，延迟手术治疗时间的目的。

运动疗法的效果主要取决于侧凸的柔韧性和患者的依从性。其中运动疗法中以体操训练最为常用，涉及到脊柱减重、侧移、旋转等多个动作。最近新兴的运动疗法是三维运动疗法。