髌骨骨折手术治疗进展

江西医药２００８年第４３卷第３期

髌骨骨折是常见的关节内骨折，发生率约占全身骨折损伤的１．６５％［１］，髌骨骨折造成的重要影响为伸膝装置连续性丧失及潜在着髌股关节失配。因此，髌骨骨折治疗的原则是最大限度地恢复关节面的形态，力争骨折解剖复位、关节面平滑，在恢复伸膝装置的连续性的基础上，使膝关节尽早活动，发挥髌骨的生物力学功能，恢复关节功能，减少或避免继发性创伤性关节炎的发生。临床上治疗方法可分为保守和手术治疗两大类。对无移位的髌骨骨折，通常以石膏或支具固定；对移位大于２～３ｍｍ，关节面不平整的，合并伸肌支持带撕裂的骨折及开放性骨折多要施行手术治疗［２］。目前手术方式较多，各有优缺点，笔者参考一些文献作如下综述。

１髌骨的应用解剖及其生物力学

髌骨是人体最大的籽骨，被包埋在股四头肌腱内，略呈三角形，尖端向下，上极宽厚，有股四头肌腱附丽，下极是髌腱的起点，后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面构成关节。Ｗａｔｋｉｎｓ［３］的研究证实髌骨有延长股四头肌力臂，帮助伸膝的作用；切除髌骨后，伸膝活动中股四头肌要多付出３０％左右的力量，且髌骨有保护膝关节、增强股四头肌肌力、在膝关节伸直到最后１００～１５０起滑车作用。由于髌骨在膝关节活动中的功能，对髌骨骨折应尽量保留髌骨及使关节面恢复平整，减少髌股关节创伤性关节炎的发生，且治疗骨折时，对股四头肌腱扩张部有连续性中断的，应加以修复。

２髌骨骨折的手术治疗方法

手术是治疗髌骨骨折的主要方式，理想的手术固定应具备：骨折复位好，能够保持髌股关节面平整，固定足够坚强，允许膝关节早期活动，尽早恢复膝关节的屈伸功能，减少或避免创伤性关节炎的发生［４，５］。目前的手术方法有以下几种：

２．１钢丝环扎内固定：钢丝环扎术的原理是将钢丝包绕于整个髌骨周围，在其周围产生相等的周边平衡应力和多个方向的内聚力，使骨块向中心汇聚，起到骨折复位固定的作用。该方法简单，但无法限制在膝关节屈伸过程中骨折块前方分离移位，固定不稳固，常导致创伤性关节炎；术后需较长时间石膏固定，常导致关节粘连、僵硬等并发症，钢丝需二次手术取出［６］。

２．２张力带固定

２．２．１克氏针张力带内固定：Ｐａｕｗｅｌｓ首先根据髌骨的生物力学特点及其愈合过程，使用髌骨前方金属丝缝合的方法治疗髌骨骨折。ＡＯ提出克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折，但因两针偏离髌骨中心的距离不等或不平行，产生钢丝的稳定性不佳易使得内固定失效而导致骨折块侧方移位。对此，许多骨科医师作了很多研究，国内胥少汀等［７］于１９８１年开始用改良张力带治疗髌骨骨折，１９８７年报道其临床应用及生物力学均优于钢丝环扎术及ＡＯ张力带。因其固定作用强，术后不需外固定，可进行早期功能锻炼，减少关节粘连，对横行和骨折块较大的粉碎性骨折的疗效已得到肯定。但克氏针要准确穿入两骨断端有一定难度，特别是克氏针有松动，针尾反复刺激软组织形成滑囊炎，甚至穿破皮肤引起感染，张力带断裂以及需要二次手术取出内固定物是此方法的不足之处［８］。

２．２．２钢丝环扎加“８”字钢丝张力带固定：该术式符合髌骨生物力学，有利于髌骨在髌股关节活动中塑形和改造。因环扎的钢丝能使骨块向中心汇聚并维持复位，另一根钢丝成“８”字横穿过髌骨表面，起到张力带作用。和克氏针张力带比较，具有复位率高，能克服克氏针张力带固定粉碎性骨折时穿针困难缺点，但钢丝可能会因长期负荷太大，在髌骨内外缘折弯处易疲劳断裂［９，１０］。

２．２．３螺钉钢丝张力带固定：随着材料学的发展，出

髌骨骨折手术治疗进展

刘亚云综述汤晓正审校（江西省人民医院骨科，南昌，３３０００６）

ｅｌｄｅｒｌｙｗｏｍｅｎｗｉｔｈｌｏｗｂｏｎｅｍｉｎｅｒａｌｄｅｎｓｉｔｙｔｏｉｄｅｎｔｉｆｙＷＯｉＴｌｅｎａｔｈｉｇｈｅｒｒｉｓｋｏｆｈｉｐｆｒａｃｔｕｒｅ：ｔｈｅＥＰＩＤＯＳｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ．ＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓＩｎｔ，２００２，１３：５９３

２６ＧｅｕｓｅｍＰ，ＡｕｔｉｅｒＰ，ＢｏｏｎｅｎＳ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐａｍｏｎｇｈｉｓｔｏｒｙｏｆｆａｌｌｓ，ｕｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ，ａｎｄｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｐｏｓｔｍｅｎｏｐａｕｓａｌｗｏｍｅｎ．Ａｒｃｈ

ＰｈｙｓＭｅｄＲｅｈａｂｉｌ，２００２．８３：９０３

２７ＢｏｏｎｅｎＳ，ＡｕｔｉｅｒＰ，ＣｏｌｌｉｎｓＪ，ｅｔａｌ．Ｃｏｌｌｅｓ’ｆｒａｃｔｕｒｅａｎｄｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔｈｉｐ－ｆｒａｃｕｒｅｒｉｓｋｉｎｍｅｎ：ａｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ．ＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓＩｎｔ，２００２，１３（ｓｕｐｐｌ１）：８

（收稿日期２００７－１２－２４修回日期２００８－０２－２９）

关键词髌骨；骨折；治疗；进展中图分类号：Ｒ６８３．４２

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现螺钉加张力带的手术方式。１９９４年Ｂｕｒｖａｎｔ等［１１］提出应用松质骨螺钉加张力带治疗横行骨折。１９９７年ＣａｒｐｅｎｔｅｒＪＥ等［１２］设计中空螺钉加张力带治疗髌骨骨折，进行的生物力学研究也显示该方法固定力量强于ＡＯ张力带，能够早期进行功能锻炼，降低骨质疏松，最适合横行骨折。修玉才等［１３］通过生物力学实验证实中空拉力螺钉加张力带强度最大，ＡＯ张力带抗张强度最小，松质骨加压螺钉固定欠可靠，认为治疗髌骨骨折应首选空心拉力螺钉加张力带钢丝固定。相对克氏针而言，中空螺钉有更高的抗弯强度及对骨折端的拉压力作用。缺点是不能用于髌骨严重粉碎性骨折，且手术操作略显繁琐。

２．３经皮髌骨接骨系统内固定（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｐａｔｅｌｌａｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓｓｙｓｔｅｍ，ＰＰＯＳ）：ＰＰＯＳ是一种将微创技术与张力带相结合的方法。具体方法从髌骨上、下极经皮穿刺两枚克氏针，然后通过此两针复位骨折的髌骨，放置ＰＰＯＳ系统，拔除克氏针，经透视位置可时，再从上极向下极穿入两枚克氏针，然后从拔出克氏针孔导入钢丝，将钢丝拧紧，剪去露出的针尾及钢丝。此手术方式可以保护骨折片的血运，有利于骨折愈合，减少术后粘连等并发症的发生［１４］。ＤｒＤａｎｉｅｌｌｕｎａ－Ｐｉｚａｒｒｏ等［１５］提出ＰＰＯＳ比开放性手术具有手术时间短，术后膝关节活动度更好，功能评分高及并发症少等特点。但对骨折端移位严重、不易复位及陈旧性和粉碎性骨折不适应。

２．４镍钛－聚髌器（ＮｉＴｉ－ＰａｔｅｌｌａＣｏｎｃｅｎｔｒａｔｏｒ，ＮＴ－ＰＣ）内固定：张春才等［１６］研制发明的镍钛记忆合金聚髌器内固定。１９９７年张春才等利用生物力学中的三维光弹性分析阐明了ＮＴ－ＰＣ治疗严重粉碎性膑骨骨折的生物力学基础，并在临床应用中取得优良效果。ＮＴ－ＰＣ遵循了髌骨、髌股关节的解剖及生物力学特点，在纵向产生的压应力，可以抵消因股四头肌收缩或膝屈曲时的张应力，有利于骨折复位，促进骨折愈合。李贺君等［１７］采用镍钛形状记忆合金聚髌器，并进行了生物力学研究，结果提示聚髌器优于各种改良张力带，特别是纵形、髌骨尖及全髌骨粉碎性骨折，ＮＴ－ＰＣ为首选。但ＮＴ－ＰＣ在固定后可能出现髌底功能爪钩滑移、脱钩，局部隆起畸形等现象，材料费用高，也需二次手术取出内固定物，而且术前须备用无菌冰水，故不利于急诊及基层推广［１８］。

２．５外固定器固定术：许多作者［１９，２０］应用外固器治疗髌骨骨折，但因复位困难，效果不佳，一直没有被广泛接受。ＩｂｒａｈｉｍＹａｎｍｉｓ等提出在关节镜监测下应用环形外固定器（ｃｉｒｃｕｌａｒｅｘｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｏｒ，ＣＥＦ）治疗髌骨粉碎性骨折。具体方法如下：骨折不需要复位的，一根钢丝横穿过近端骨片后固定在ＣＥＦ环上，另外将钢丝一一斜形交叉从远端骨片穿向近端骨片，拉紧钢丝并把骨片向中央挤压，然后将钢丝固定在ＣＥＦ环上，此时骨折片被两两交叉的钢丝固定在一起，即整个骨片固定在一个整体（ＣＥＦ）上；需要复位的骨折，先用巾钳复位，仍不能复位者，需分别从髌骨远近端两骨块且靠近骨折线两侧横穿两根钢丝，通过此两根钢丝，在关节镜的监测下，对骨折进行复位，骨折复位后，将钢丝固定在ＣＥＦ环上，其余骨块按上述骨折不需要复位的方法处理。整个操作过程都在关节镜的监测下完成。ＩｂｒａｈｉｍＹａｎｍｉｓ等［２１］证实ＣＥＦ适用于有移位的或无移位的大骨块骨折、无移位的粉碎性骨折及可闭合复位的粉碎性骨折。因该手术是在闭合下复位，不需要切开皮肤及剥离软组织，而且术后第１ｄ患者可进行膝关节被动活动，第２ｄ行膝关节主动活动，第３ｄ可拄拐部分负重行走，故既能减少骨不连、膝关节周围粘连及创伤性关节炎的发生，又能满足患者的美观要求。但也有佩戴ＣＥＦ不方便，钢丝道感染，特别是需要关节镜的监测，故该技术不易普遍推广。

２．６五角网缝合术：汤晓正［２２］从２０００年开始用此方法治疗髌骨骨折。所用缝线选用美国爱惜康公司生产的可吸收普迪思缝（ＰｏｌｙｄｌｏｘａｎｏｎｅＳｕｔｕｒｅ，ＰＤＳ）０号或微乔线（ＶＩＣＲＹＣ）０号，幕丝线（ＭＥＲＳＩＣＫ）１０号或１０号丝线。具体方法，用０号ＰＤＳ线双股或微乔线编织一个直径小于髌骨直径３～４ｍｍ的五角星，置于髌骨前，用１０号幕丝线或１０号丝线穿过五角星之５个角做双半环髌骨周围缝合，在屈膝５０～１００位拉紧丝线，此时五角星呈网状被拉紧，牢牢压在髌骨上，形成张力带固定。术后膝部厚棉垫加压包扎，以减少关节腔渗出粘连，并在膝后置一长约２０ｃｍ超短石膏托固定２周，制动防屈，同时又允许病人术后下地拄拐行走，膝关节微动，促使髌股关节面磨合，体现了动静结合治疗特点。因ＰＤＳ线在体内３个月左右开始吸收，６个月左右完全吸收［２３］，故不需要二次取出。实验和临床研究表明，可吸收线具有良好的组织相容性，植入体内无毒性和不良反应，通过水解逐步吸收，能与骨组织牢固连接，对骨组织生长无不良影响［２４］。谢扬等［２５］研究显示，在０～３００Ｎ之间可吸收线（“薇乔”１～０）张力带比钢丝张力带抗疲劳性能强，在３００～５００Ｎ之间两者效果相当，可吸收线张力

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