医用局部解剖学-腹前外侧壁

医用局部解剖学
第五章 腹部
第一节 腹前外侧壁
Dept. of Anatomy, School of Basic Medical Sciences
㈠ 皮肤 较薄，皮纹横向，富弹性和延展性，可适应腹部膨 隆。皮肤除腹股沟附近以外，移动性大，有可供吻接 的浅血管，可作皮瓣移植用。
㈡ 浅筋膜
1．结构 较厚，脂肪和疏松 结缔组织构成，含浅血管、浅 淋巴管和皮神经。在下腹部明 显分为两层： 1) Camper筋膜：浅层， 向下与股部的浅筋膜相连，富 含脂肪组织，又称脂肪层。
⑵ 旋髂浅动脉：腹股沟韧 带中点下方约1.5 cm起自股 动脉的侧壁(可与腹壁浅动脉 共干)，在浅筋膜的浅、深两 层之间，走向髂前上棘，分布 于腹前外侧壁下外侧份。
3．浅静脉 行于浅 筋膜浅层内，行程方向 与动脉相似，丰富，吻 合成网，在脐区更多形 成脐周静脉网。
回流： 脐以上静脉→胸腹壁静 脉→胸外侧静脉→腋静 脉； 或→腹壁上静 脉→胸廓内静脉→头臂 静脉；
节段性分布： 剑突平面 T6； 肋弓平面 T8； 脐平面 T10； 脐耻中点 T12； 腹股沟韧带和耻骨联合上 方的平面 L1
㈢ 肌层 腹直肌、锥状肌：正中 线两侧； 腹外斜肌、腹内斜肌和 腹横肌：纤维方向各异， 互相交叉排列。
1．腹直肌及腹直肌鞘 ⑴ 腹直肌：包在腹直肌 鞘内，上宽下窄的带形多腹 肌，有3～4条腱划，腱划 紧密地与腹直肌鞘前层愈着， 在剑突至脐之间有3条，脐 下1条。腹直肌与腹直肌鞘 后层之间无愈着，易于分离。 腱划处有血管，手术时 切开腱划应注意止血。
半环线
⑶ (腹)白线：两侧腹前外侧壁 的三层扁肌腱膜在前正中线上相 互交织而成，附着于剑突和耻骨 联合之间。上宽下窄，脐以上宽 约1 cm，坚韧少血管。 上腹部正中切口：出血少，可 因供血不足而影响切口愈合。 下腹部正中切口：腹直肌靠近， (腹)白线 有肌肉加强，血供较充分，较少 发生切口疝或创口哆开。
提睾肌
腹横肌
㈣ 腹横筋膜
位于腹横肌和腹直肌鞘的深面，是腹内筋膜的一部分， 向上连接膈下筋膜，向下移行于髂筋膜和盆部筋膜。
上腹部：较薄弱，向下逐渐增厚，近腹股沟韧带、腹 直肌外侧缘、腹直肌鞘后层以及弓状线以下的部分较致密。 腹横筋膜与腹横肌结合疏松，但与腹直肌鞘后层紧密 愈着，手术时常作为一层切开。 腹横筋膜在腹股沟管深环处随睾丸下降延续为精索内 筋膜。
2) 右下腹部斜切口(McBurney 切口)：右髂前上棘至脐连线的外、 中1/3交点处作与该线垂直的切口， 上1/3在连线的上方，下2/3在连 线的下方。
皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、 腹内斜肌、腹横肌(钝性分离)、腹 横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。
3) 腹股沟部斜切口：起自腹股 沟韧带中点上方2 cm处，与腹 股沟韧带平行斜向内下，止于耻 骨结节上方。
㈥ 壁腹膜
腹前外侧壁的最内层，上腹部腹横筋膜和腹膜外组织均 较薄弱，膈下腹膜与膈紧密愈着，由于受膈运动的影响， 张力较大，上腹部切口缝合腹膜时极易撕裂，宜将其与腹 直肌鞘的后层一起缝合。
四、临床要点
1．下腹部皮瓣
髂腹股沟皮瓣：营养动脉为旋髂浅动脉； 下腹部皮瓣：营养动脉为腹壁浅动脉。
2．常用的腹壁切口
2) Scarpa筋膜：深层，富有弹 性纤维的膜样层，又称膜性层。此 层在前正中线附着于白线，两侧则 向下于腹股沟韧带下方约1.5 cm 处附着于股部阔筋膜；在耻骨联合 及耻骨结节之间向下连接阴囊肉膜， 并与浅会阴筋膜(Colles筋膜)相延 续。 Scarpa筋膜与腹前外侧壁肌层 之间的间隙与会阴浅隙相交通。尿 道球部断裂时，尿液渗到会阴浅隙， 亦可蔓延到同侧的腹前外侧壁 Scarpa筋膜的深面，但不能越过 中线至对侧和进入股部。
2．浅动脉 上半部有细小的肋 间后动脉的分支，脐以下有较 大的两条浅动脉。 ⑴ 腹壁浅动脉：起自股动 脉，穿筛筋膜浅出，越过腹股 沟韧带的中、内1/3交界处， 垂直上行于浅筋膜浅、深两层 之间。腹壁浅动脉多数可分为 内、外侧两主支，经股动脉起 点下方2.5 cm处向上作一垂 线，线的内侧为内侧支，外侧 为外侧支。
精索内筋膜 腹横筋膜
㈤ 腹膜外组织
又称腹膜外筋膜或腹膜外脂肪，是腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结 缔组织，上腹部比较薄弱，向下脂肪组织较多，将腹横筋膜与壁腹膜 分隔，形成一潜在性的腹膜外间隙，与后方的腹膜后间隙，盆部的腹 膜外间隙(盆筋膜间隙)相延续。当这些间隙发生炎症时，脓液可互相 蔓延，常向下方形成髂窝脓肿。 临床上通过腹膜外间隙可行膀胱、子宫、输尿管、腰交感干神经节 等腹膜外手术。
3) 经腹直肌切口：是与旁正 中切口相同的位置上或者稍外侧 所作的切口。
皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、 腹直肌(内1/3处钝性分离)、腹 直肌鞘后层、腹膜外组织、壁腹 膜。
⑵ 斜切口 1) 肋缘下斜切口(Kocher切 口)：剑突下向外，肋弓下缘下方 约2.5 cm处与肋弓平行。
皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、 腹直肌(切口内侧)、腹外斜肌、腹 内斜肌、腹横肌(切口外侧)、腹直 肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外组织、 壁腹膜。
2．腹外斜肌 内下方。
肌纤维自外上斜向
第9肋软骨至髂前上棘之间的弧 形线上移行为腱膜，在髂前上棘与 脐的连线以下则完全为腱膜。
腹外斜肌腱膜参与构成腹直肌 鞘前层后，止于(腹)白线，下缘的 腱纤维附于髂前上棘与耻骨结节之 间，并向内返折增厚形成腹股沟韧 带。
腹外斜肌
3．腹内斜肌 上 部 纤 维 ： 外 下向 内 上方斜行；
下 部 纤 维 ： 向 下内 方 斜行。
至 腹 直 肌 外 侧 移行 为 腱膜，分成两层参与构成 腹直肌鞘的前、后层，然 后止于(腹)白线。
腹内斜肌
4．腹横肌 肌纤维自后外向前内横行， 至腹直肌外侧移行为腱膜， 参与构成腹直肌鞘后层。 腹横肌与腹内斜肌之间有 第7～11肋间神经和肋下神 经及伴行的血管、髂腹下神 经、髂腹股沟神经过。 男性腹内斜肌与腹横肌的 下部肌束共同形成提睾肌。
切口选择，遵循的原则： ① 位置适当； ② 长度适宜； ③ 便于延长； ④ 减小损伤； ⑤ 切口方向与皮纹一致。
⑴ 纵切口
1) 正中切口： 上腹部正中切口：皮肤、浅筋膜、 (腹)白线、腹横筋膜、腹膜外组织、 壁腹膜。
下腹部正中切口：
2) 旁正中切口：为在前正中线旁 开2 cm处与正中线平行的切口。 皮肤、浅筋膜后、腹直肌鞘前层、 牵拉腹直肌至外侧、腹直肌鞘后层、 腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。
⑶ 横切口： 位于肋弓与髂嵴之间的区域内， 顺皮纹切开两侧腹前外侧壁的全 部肌肉。 ⑷ 胸腹联合切口：自第7或第8 肋间隙，由腋后线沿肋间向前， 经肋弓至上腹部。除切断腹壁肌 (背阔肌、前锯肌、腹外斜肌)外， 尚需切断肋间肌、膈肌，打开胸 膜腔。
脐以下静脉→腹壁浅静 脉→大隐静脉； 或→腹壁下静 脉→髂外静脉； 附脐静脉→肝门静脉： 肝门静脉高压时，可形 成脐周静脉曲张(海蛇 头)。
4．浅淋巴管：
脐平面以上的注入腋淋巴结； 脐平面以下的注入腹股沟浅 淋巴结； 通过肝圆韧带内的淋巴管， 可使腹壁淋巴管与肝门处的淋 巴管相交通。
5．皮神经
⑵ 腹直肌鞘：由3块扁肌的腱膜构成。前、后两层， 在腹直肌外侧缘外侧相结合后呈半月形，称半月线。
前层：腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层；
后层：腹内斜wenku.baidu.com腱膜的后层和腹横肌腱膜。
在脐下4～5 cm附近呈凸向上的弓 形游离下缘，称弓状线(半环线)。此线 以下，三块扁肌的腱膜均移行为腹直肌 鞘的前层，腹直肌鞘的后层缺如，腹直 肌后面直接与腹横筋膜接触。