小儿肺炎链球菌坏死性肺炎肺组织坏死机制及其治疗的探索与思考

休克 。临床诊疗过 程 中一 定要 把患 者一 化验一影像 三方 面 信息综合汇总分析 ， 找其 内在的本 质 、 寻 发展 的源动 力和
者 的 内在 联 系 ， 这样 才能 制 定 一 套 完 整 的诊 疗 方 案 。 ５ Ｐ Ｐ治 疗 的 新探 索 Ｎ 探索肺实变和 Ｐ／ Ｎ Ｐ Ｐ Ｐ产 生 的机 制 和 疾 病 演 变 过 程 （ Ｐ Ｐ 一 肺 实 变 一 Ｐ Ｐ 对 于 Ｐ Ｐ的 诊 治 起 着 关 键 的 作 用 。 首先 ， －Ｎ ） ＋ Ｎ
５
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们经过对在肺实变部位获取 的肺泡灌洗液 （ Ａ Ｆ 进行 生化 ＢＬ）
分析 ， 现 Ｂ Ｌ 发 Ａ Ｆ中含 有 肝 脏 合 成 的 前 白 蛋 白成 分 。 临 床 上 通 过 对肺 实 变 患 儿肺 Ｃ Ｔ统 计 发 现 ： 大 多 数 肺 实 变 患 儿 患 绝 空 洞 彤 成 期 ， 实 变 部 位 出 现 数 个 散 在 的 小 网 彤 空 涮 ， ｝ 肺 空 Ｉ ＂ １ 内常 无 气 液 平 ， 洞 内侧 壁 光 滑 ， 侧 壁 与 肺 实 变 融 合 ， 边 空 外 故
压迫心脏 ， 危及 生 命 。临 床 上 要 密 切 注 意 患 儿 病 情 变 化 ， 结合化验结果 ， 推测 病 情 演 变 趋 势 ， 好 应 对 治 疗 策 略 和 方 做
胞。由于肝 细胞 受到 Ｓ Ｐ的影响 ， ． 合成 和分 泌的 蛋 白质 ， 包
括 前 白蛋 白等 明 显减 少 。 临 床 发 现 肺 实 变 较 重 的 患 儿 常 伴
基金项 目： 辽宁省 自然科 学基 金资助项 目（ ０ １２ ６ ） 沈 阳市科学技 ２ １０ ２ ５ ；
术 局 项 目（ １ －６ —．６ 。 Ｆ １２４ １ ） ０
感染 性休 克、 多器官衰竭 ， 至在疾病 发生 的几 天内死亡 。 甚
３ 肺 实变假 说与肺空洞
作者 简介 ： 舒林 华， 医学博 士 ， 男， 中国医科大学 附属 盛京 医院 小儿 呼
Ａ Ｃ ｌ超微结构 极 其相 似 的病理 改 变 。 。Ｓ Ｐ感 染后 局 Ｅ —Ｉ ．
部肺 组织 Ａ Ｃ Ｉ坏死 ， 成肺 表面 活性 物质 和肺 表 面活性 Ｅ —Ｉ 合
阵发性 、 短促 的咳嗽 ， 呼吸浅且 急促 ， 加重 时伴有 呻吟 ， 体 查
胸廓饱满 ， 呈桶状胸 ， 叩诊呈鼓音 ， 严重的 Ｐ Ｐ相继出现脓气 Ｎ
Ｐ Ｐ肺组织坏死与 ＳＰ的血清型及 耐药性增 强有关 Ｊ Ｎ ． 。
Ｓ Ｐ血清型分布 可能存 在地区差异 ， 国曾报道 Ｐ Ｐ与血清 ． 美 Ｎ 型 ３型的 Ｐ感染有关 ， 国内特别是东 北地 区 以血 清型 １Ａ ９
加重 。患儿 咳嗽常伴有 脓痰 ， 时为褐 色或血 性痰 ， 有 伴有 胸 痛 和进行性 呼吸困难 。部分患儿有低 氧血症 ， 或因缺氧而 出 现酸 中毒 。呼吸困难 的产生 有肺 内因素 和肺外 因素 。肺 内 因素如 ： 肺内感染部位肺实变面积增加 ， 有效通气 面积减少 ， 通气 血流 比例 失调 ， 以及气血屏障障碍等诸 多因素导致 呼吸 困难加重 。肺外 因素如 ： 脓胸 、 胸 、 气 脓气 胸等。大量 的胸 腔 积液导致肺容 积缩 小 ， 肺有 效通气 量减 少 ， 水量 大时甚 至 胸
因素之一 。Ｒ ｏ ｅ 的动 物 实 验 表 明肺 泡 Ⅱ型 上 皮 细胞 ｈ ｄｓ等 （ Ｅ ． 参 与了 Ｓ Ｐ所致 的肺 泡上皮 细胞 的损伤 与修复过 Ａ Ｃ Ｕ） ．
程 。Ａ Ｃ Ｉ的损 伤与坏死可能 是肺组 织坏 死 的主要原 因之 Ｅ －１
一
。
Ａ Ｃ １在感染 时 不呈 现 正 常凋 亡过 程 ， 表 现 出与 鼠 Ｅ ．Ｉ 而
针对 ＳＰ的治疗要 准确迅 速有力 持久 。根据 药敏试 验和 临 ． 床治疗发现 ， 引起 Ｐ Ｐ的 Ｓ Ｐ多 为青 霉素高 耐药菌 株 ， 糖 Ｎ ． 对 肽类抗生 素如万 ＿霉素 、 占 替考 拉宁 、 利奈 唑胺 以及萸两 沙星 等敏感 ， 治疗 上多选 择万古霉 素或利奈 唑胺 ， 对于第 ３代 头
界显示不清 ， 阶段肺实变 区域大而空 洞面积小 。与金黄 色 此 葡萄球菌引起的肺脓肿的影像区别是后者空洞 壁较厚 ， 内 其 常含有气液平 ， 肺实变 的区域小和空洞 面积大。与真菌性肺 空洞相 比， 者 空洞 常 呈 “ 月征 ” 或 内含 随 体位 变 化 的 后 新 ， “ 曲霉 菌球 ” 随着病情 的急剧加重进入空洞融合期 ， 肺组织
免疫 功能正常 的儿童 呼吸系统感染是有顺序 的。当 ｓＰ
的可能参与机制 、 组织坏死的临床发展 过程及 生化影像特 肺 点、 临床诊治要点 、 肺组织损伤 的评估 等方面进 行探讨。
１ Ｐ Ｐ肺组织坏死 的可 能参与机制 Ｎ Ｐ Ｐ主要是指 Ｓ Ｐ感染肺 组织 后在 肺实 变基 础 上导致 Ｎ ． 局部 肺组织液化坏 死 ， 成包 含液 化坏 死物 的脓 腔 ， 像学 形 影 表现为肺脓肿和 （ ） 或 空洞 。有 的学 者将直径 ＜２ｃ ｍ的多发 肺 内脓 腔病变定义 为坏死 性肺 炎 ， 的空洞称 为肺 脓肿 ， 大 实 质上只是坏死 的程度不 同。
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＋Ｊ 肺 炎 链 球 菌 坏 死 性 肺 炎肺 组 织 坏 死 机 制 Ｌ 及其 治 疗 的探 索 与 思 考
舒 林华
（ 国 医科 大 学附属 盛京 医院 ， 阳 １００ ） 中 沈 １０４
关键 词： 链球菌 ， 肺炎 ； 肺实变 ； 空洞 ； 肺 肺泡上皮细胞 中图分类 号 ：５ ３ １ Ｒ ６ ． 文献标志码 ： Ａ 文章编号 ：０ ２２ ６ ２ １ ） ８０ ０ －３ １０ －６ Ｘ（０ １４ － ５０ ０
有低前白蛋白血症 ， 由此推测其 肝细胞可能发生相 似的病理 改变。由＝包括肺部感染部位在 内的周 身炎症反应 ， 导致毛
细 血 管 通 透性 增 强 ， 白蛋 白 、 蛋 白等 小 分 子 蛋 白质 透 过 前 白
案 。即使没有肺部 Ｃ Ｔ资料 ， 果化验 显示 Ｃ Ｐ较高 ， 白 如 Ｒ 前 蛋 白（ 或自蛋白） 极 ） ， Ｄ 二聚体急剧上升 ， 较（ 低 而 一 预示 着肺
进入下 呼吸道 ， 它们通常经黏膜纤毛清 除、 咳嗽 、 抗菌肽及 局 部先天性免疫 防御机 制排 出。一旦这些 机制 不能将 病原体
清除 ， 出现 全身 炎症 反应 ， 常 表现 为典 型 的急 性 Ｃ Ｐ 将 通 Ａ 。 重症 Ｐ Ｐ多表现为高热 、 Ｎ 咳嗽 、 呼吸困难 ， 伴有周身感染中毒 症状 。患儿发热呈 弛张 热 ， 热前 出现寒 战 应 和毛细 血管扩
张， 足底等软组织部位 小分 子蛋 Ｆ 质渗 出增 加 ， 以足底 ｝ １ 所 ｆ Ｉ
现肿胀 、 质韧预示着 血浆胶 体渗透 压进一 步下 降， 展为低 发
自蛋 白血症 ， 重 者 伴 有 极 为严 重 的 低 蛋 白 ｍ 症 。 肺 泡 腔 内 严 渗 出 的蛋 白水 肿 液 是 细 菌 良好 的培 养 基 ， 于 Ｓ Ｐ迅 速 繁 利 ．
蛋 白 Ａ Ｄ ｓ． 、 ） 、 （ＰＡ Ｄ 减少 Ｊ局部免疫功能下 降 ， 使炎症扩 ， 致
散加 重 ， 损伤与坏死 的肺 泡上皮细胞不 能得到蛋 白质与能量
胸， 必须及时进行 闭式 引流 ， 否则威 胁生 命。如果感 染危 重
期不能快速 、 有效地控制感染 ， 则可 能发展为急性 呼吸衰竭 、
肺 实变是肺 组织坏 死 的基础 和前提 。我 们基础 和临 床
肺实变肺组织中 ， 肺泡腔 内除含有肺 泡巨噬细胞 、 吸内科 副教授 ， 副主任 医师。 曾在 《 中华儿科 杂志》 《 国当代 儿科 研究发现 ， 、中
红细胞 、 巴细胞 、 淋 浆细胞 、 菌、 细 上皮细胞 和细胞 坏 杂志》 《 、 中国医科大学 学报》 《 、 中华急诊 医学 杂志》 《 、 中国小儿急救 白细胞 、
将 Ｐ注入小 鼠肺内和腹腔内造成肺炎肺 实变模型 ， 现 鼠 发
被 ＳＰ感 染 后 肝 细 胞 的 结 构 发 生 明 显 异 常 ， 示 ＳＰ虽 然 作 ． 提 ． 用 的 靶 器 官 是 肺 脏 ， 仍 然 通 过 血 液 循 环 可 以 影 响 肝 脏 细 但
者形成数 个巨大空洞 ， 甚至快速发展为气胸 ， 使纵隔移位 ，
凉， 末梢循环差 ， 毛细血管充盈 时间延 长 ； 蛋 白血症 时常伴 低 有足底肿胀 ， 发韧 ； 肝脏受 累时手掌 、 足底 四周常呈红 色。发 热 时及热退后 由于细菌 毒素作 用患 儿精神 萎靡 ， 食欲差 ， 活
动少 。如果体温无 下 降趋势 ， 预示 病情 不稳定 ， 至进一 步 甚
孢 菌 素敏 感 者 ， 可选 用 头孢 曲松 或 头 孢 噻 肟 。 由 于利 奈 哗 胺
医学杂志》 《 东医药》 、山 等核 心期 刊及 国外 杂志发表 论 文 ２ ０余篇 。 死裂解残 片等有形 成 分外 ， 主要 是充 满 了蛋 白水肿 液 ， 更 其
Ｅ． ｉ ：ｓ ｕ ｉ ｈ ａ １ ６ ｃ ｒ ｍａｌ ｈ ｌ ｕ ＠ ２ ． ｏ ｎ ｎ
主要是小分子 蛋 白质 ， 同时还 有炎症 介质 、 细胞 因子等 。我
破 坏 严 重 ， 个 空 洞 融 合 成 一 个 或 多 个 较 大 空 洞 ， 数 极 重 数 少
侧 肺实变面积超 过同侧肺 同层 面面积的 １３时 ， 其血浆前 ／ 则 白蛋白含量 常常 ＜０ １ｇ Ｌ ． ／ 。在行 支气管 镜检查 过程 中， 绝
大 多数 患 儿 肺 实 变 处 支 气 管 开 口处 并 未 发 现 阻 塞 的 痰 栓 。
２ Ｐ ＮＰ的 临 床 特 征
（Ａ ） Ｃ Ｐ 最常 见 的致 病 菌 ，０ ～５ ％ 的Ａ Ｊ 细 菌性 肺 炎 由 ３％ ０ ，Ｌ
Ｓｐ ． 所致… 。Ｓ Ｐ导致 了一半 以上的重症 肺炎 ， ． 还可 以引起神 经系统疾病及严重后遗 症 。近年 ，． Ｓ Ｐ坏死性 肺炎 （ Ｎ ） Ｐ Ｐ 的 发病 率正呈逐年上升 Ｊ 。我 国 ５岁 以下儿童 ＳＰ多重耐药 ． 率高达 ８ ％ 以上。 目前 ， ０ 国内外对 ＳＰ性肺 炎 （ Ｐ 的研究 ． Ｐ） 多集中在对 ＳＰ耐 药机 制的研 究Ｍ 。本文 拟从肺 组织 坏死 ．
肺炎 链 球 菌 （ ．） ５岁 以下 儿 童 社 区获 得 性 肺 炎 Ｓｐ 是
的及 时供 给 ， 致使 Ａ Ｃ Ⅱ和 Ａ Ｃ Ｉ广泛 坏死 ， 最终 形 成 Ｅ一 Ｅ－ 而 空洞 ］ 。如果坏死进一步加重 ， 破坏胸膜 ， 感染 进入胸腔 ， 则
可产生脓 胸 、 胸 和 （ ） 气 胸 ， 至 威 胁 生命 。Ｓ Ｐ对 气 或 脓 甚 ． Ａ ＣＩ Ｅ — 超微结构和功能 的影响 ， 以及 Ｓ Ｐ毒力因子对肺泡 上 ． 皮细胞 的作用 和影 响需要从体外和体 内两个层面进行研究 。
组 织 坏 死 加 剧 ， 空 洞 （ 将 ） 成 ， 至 导 致 Ｄ Ｃ或 感 染 性 肺 即 形 甚 Ｉ
毛细血管壁渗透到肺组织 感染部 位及周 身其他 疏松结 缔组 织， 进一步加重低 （ ） 前 白蛋白血症 。渗 出的蛋 白水肿液通过
肺 泡 孑 迅速 漫延 形成 肺 实 变 ， 随 着 炎 症 的发 展 和 肝 脏 受 累 Ｌ 并
导致纵 隔偏移 ， 管移位。Ｐ Ｐ因气胸导致 呼吸困难 常常起 气 Ｎ 病急， 进展快 ， 时甚 至发生 在病情 稳定期 。患儿常 表现 为 有
的 ＳＰ导致 Ｐ Ｐ的多 见。ＳＰ及 其 毒力 因子 在体 内对 肺泡 ． Ｎ ．
Ｉ型上皮 细胞 （ Ｅ — 的直 接损害也是肺 组织 坏死 的重要 Ａ Ｃ Ｉ）