智齿未拔除的鼻咽癌患者放疗后下颌骨坏死2例报告

鼻咽癌的常规放射治疗中，下颌骨常常会受到高剂量照 射，部分患者因此出现严重的晚期放射性并发症———放射 性 骨 坏 死 （ｏｓｔｅｏｒａｄｉｏｎｅｃｒｏｓｉｓ，ＯＲＮ）。 该 并 发 症 的 发 生 可 能 与智齿有关。本文报告我院近年发现的２例未拔除智齿行鼻 咽癌化疗而发生 ＯＲＮ 的病例，并 对 该 病 的 发 生 发 展 及 与 智 齿拔除是否有关进行文献复习，以期对肿瘤放射治疗工作有 所帮助。
多篇文章报道放疗前口腔处理能够明显减少鼻咽癌放疗 后 放 射 性 下 颌 骨 坏 死 的 发 生 率［６］。高 黎 等［７］指 出 ，放 疗 前 口 腔处理应包括：（１） 拔除松动牙齿，修复龋齿；（２） 在 照 射 野内带有金属牙套的患齿，应请有经验的口腔科医生会诊决 定是否要拔除或拆除金属牙套；（３） 对于阻生齿形成牙 龈 盲 袋的患者需尽早治疗，但对放疗前智齿是否需要拔除并未给 出肯定的结论。本文２例 ＯＲＮ 患 者 均 有 智 齿。 由 于 智 齿 萌 出时间晚，受下 颌 骨 解 剖 结 构 限 制 ， 最 易 发 生 阻 生［２］； 而 且，由于其牙体变异较大及位置的特殊性，易引起智齿冠周 炎等并发症，导致局部肿胀；如果与邻牙邻接不良，造成食 物嵌塞，则更易形成龋齿，从而发展为牙髓炎。若局部经过 高剂量照射，放 射 性 骨 髓 炎 的 发 生 率 可 能 会 大 幅 增 加。 但 ２００４年 Ｏｈ等［９］报道，将一批至少有１颗第三磨牙阻 生 的 头 颈部肿瘤患者分 为 两 组， 第 １ 组 ５５ 人 放 疗 前 拔 除 智 齿， 第 ２组３８人放疗 前 保 留 智 齿， 放 疗 后 总 共 有 ４ 人 发 生 了 放 射 性下颌骨坏死，每组各２例，但因发生例数太少，统计学没 有意义。
１ 病 历 摘 要
例１ 男，３２ 岁。２００８ 年 ２ 月 因 “左 颈 部 肿 块 伴 左 耳 鸣、头痛１个月”就诊。查体于左侧上颈部Ⅱ区可触及淋巴 结，诊断为 “鼻咽非角化性分化型癌 （ｃＴ３Ｎ２Ｍｘ Ⅳ 期 骨 转 移可能）”。放疗前 口 腔 处 理 发 现 有 右 侧 智 齿， 未 拔 除。 于 ２００８－４－２２至 ２００８－６－２０ 行 外 照 射 治 疗， 鼻 咽 部 常 规 放 疗 ＤＴ７４Ｇｙ／３７ｆ，左颈淋巴结转移区 ＤＴ６４Ｇｙ／３２ｆ，颅底野推量 至 ＤＴ：８０Ｇｙ／４０ｆ／５８ｄ 后 结 束。 放 疗 后 以 “ＤＦ” 方 案 （顺 铂２０ｍｇ ｄ１－５＋氟 脲 嘧 啶 １．０ｇ ｄ１－５） 行 ４ 周 期 辅 助 化 疗。 化 疗４周期后１个月余诉张口受限明显，口腔科会诊及 ＭＲＩ 检查后考虑放射性骨髓 炎 （图 １、２），抗 感 染 治 疗 后 病 情 反 复且逐渐加剧。２０１０－３－４行手术治疗 （下颌 骨 缺 损 带 血 管 蒂 游离复合瓣移植术＋钛板重建术＋骨髓炎病灶清除术＋取腓 骨术＋游离皮 片 移 植 术 ＋ 小 动 脉 吻 合 术 ＋ 腮 腺 全 切 除 术 ）， 术后病理提示慢性骨髓炎。术后恢复好。
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福 建 医 药 杂 志 ２０１２ 年 ４ 月 第 ３４ 卷 第 ２ 期 Ｆｕｊｉａｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ａｐｒｉｌ ２０１２，Ｖｏｌ．３４，Ｎｏ．２
·病例报告·
智齿 未 拔 除 的 鼻 咽 癌 患 者 放 疗 后 下颌骨坏死２例报告
厦门大学附属第一医院放疗科 （厦门 ３６１００３） 李夷民 戴明明 王丽琛 林 勤
笔者认为，由于目前鼻咽癌放疗后下颌骨坏死的发生率 很低，故以上试验要得出阳性结果需要较大的样本。但是，
福 建 医 药 杂 志 ２０１２ 年 ４ 月 第 ３４ 卷 第 ２ 期 Ｆｕｊｉａｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ａｐｒｉｌ ２０１２，Ｖｏｌ．３４，Ｎｏ．２
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２ 讨 论
下颌骨 ＯＲＮ 是头颈部放 疗 严 重 的 并 发 症 之 一， 其％ ～３５．０％， 平 均 ３．５％［１］。ＯＲＮ 的诊断标准目前还没有完全达到共识，但多以下述特征作为 参考： （１） 患 者 有 放 射 治 疗 史 （一 般 放 射 剂 量 在 ６５ Ｇｙ 以 上）；（２） 病 变 范 围 在 放 射 区 内； （３） 持 续 的 皮 肤 黏 膜 损 害 并致骨组织暴露；（４） 死骨形成；（５） 蜂窝组织 炎、 窦 道 形 成或病理性骨折常见［２］。其发生的原因有细菌感染学说 、 缺 血 性 坏 死 学 说 等 ，最 近 的 研 究 倾 向 于 细 菌 感 染 学 说 。 ［３－５］
例２ 男，３３ 岁。２００８ 年 ５ 月 在 我 院 诊 断 为 “鼻 咽 低 分化癌并双侧 颈 部 淋 巴 结 转 移 （ｃＴ３Ｎ１Ｍ０ Ⅲ 期）”。 放 疗 前 口腔准备中 发 现 患 者 有 双 侧 智 齿， 未 进 行 特 殊 处 理。２００８－ ６－２至 ２００８－８－２ 行 放 疗， 鼻 咽 ＤＴ７０Ｇｙ／３５ｆ／５９ｄ， 右 侧 翼 腭 窝累及双侧耳前野推量至 ＤＴ７６Ｇｙ／３８ｆ／６２ｄ后结束。２００８－５－ ２６始行 “ＤＦ” 方案同步 化 疗 １ 周 期。放 疗 后 行 “ＤＦ” 方 案 辅助化疗６周 期， 方 案 均 为 “ＤＤＰ ２０ ｍｇ ｄ１－５＋５－ＦＵ ０．７５ ｇ ｄ１－５＋ＣＦ ０．３ｇ ｄ１－５”，疗效评价为部分缓解 （ＰＲ）。 放 疗 后第１周期化疗期间出现左侧下颌部反复肿胀、溢脓并张口 受限，多次就诊我院口腔科，考虑放射性骨髓炎，经消炎对 症处理后 无 明 显 好 转， 症 状 逐 渐 加 剧。２０１０－４－１３ 行 手 术 治 疗 （下颌骨缺损带血管蒂游离复合瓣移植术＋钛板重建术 ＋ 骨髓炎病灶清除术＋取腓骨术＋游离皮片移植术＋小动脉吻 合术＋腮腺全切除 术）。 术 后 病 理 显 示 皮 肤 及 纤 维 脂 肪 组 织 有局部坏死及急性与慢性炎症，坏死之骨组织伴细菌团块， 未见确切恶性肿瘤。术后张口受限改善，左侧面瘫，鼓腮、 露齿欠佳。