重症常用生物标记物

全量程C反应蛋白
检测范围宽， 兼具常规C反应蛋白 和高敏C反应蛋白 2者的临床意义
美国疾病控制预防 中心（CDC）
美国心脏协会（AHA）
应 用 于 心 血 管 炎 症
建议用于冠状动脉疾病初级预防筛选指标
1 mg/L 3 mg/L 10 mg/L >100 mg/L
低度风险 中度风险
高度风险
存在常规炎症，治疗后一周内再次测量
感染早期（6-12h 后重新检测）
之前进行过有效的抗生素治疗（用药史）
部分检测设备不具有溯源 性导致一致性差。
局部感染（肾炎、腹腔内感染） 因病毒感染引起的肺炎
反应蛋白CRP
C反应蛋白（CRP）是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成 复合物的急性时相反应蛋白，是肝脏在身体发生急性炎症时 产生和释放的一种急性期反应物，可作为急性炎症标志物。
项目名称
检测结果
<1.0mg/L 1.0~3.0mg/L >3.0mg/L
临床应用建议
心血管疾病危险性评估为低危险性 心血管疾病危险性评估为中危险性 间隔2周后再次检测一次，去平均值作为观察的基础 心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎和抗栓同 时治疗 提示新生儿有常规炎症感染 病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或者细菌已被清除
重症医学常用生物标记物
感染相关生物标记物：PCT、CRP、TEM-1、G试验/GM试验 心肌损伤相关生物标记物：cTnI、NT-proBNP、D-Dimer 肾脏损伤相关生物标记物：中性粒细胞明胶酶相关脂质运 载蛋白NGAL、血清胱抑素C
神经损伤相关生物标记物：S-100B、烯醇化酶 (NSE)
G试验与GM试验临床应用
G试验适用于隐球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真 菌的早期诊断。有较好的敏感性及特异性，假阳性率较低， 只能提示是否存在真菌感染，不能确定菌种。
GM试验针对侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。曲霉菌感染主 要集中在肺部，鉴别定值或者侵袭性生长关键在于是否合 成GM。GM试验常可在临床症状出现前5-8天获得阳性结果。
PCT的值与感染程度关系
参考值（ng/ml）
说明
正常人（基本没有细菌感染） 轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段 局部感染 很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为 出生小于48h的新生儿、严重外伤、烧伤、较 大外科手术、重度心源性休克等临床状态； 或继发于细菌之上的真菌感染 全身感染 严重脓毒症或脓毒性休克
对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT 是最好的生物学指标
细菌感染后 快速升高
细菌感染时高的灵 敏度和特异性
感染的严重 程度
Biblioteka Baidu
快速反映抗生 素的治疗效果
早期鉴别诊断
改善细菌感染/脓毒 症的诊断准确性
疾病严重程度及 预后评估
治疗决策的支持（ 下降50%/日提示治 疗有效）
假阳性分析
手术创伤，多处创伤，术后前两天
至少一项危险因素 + 可能感染部位的 1 项主 要临床特征和（或） 2 项次要临床特征 或 至少 1 项微生物学检查 结果阳性
免 疫 功 能 抑 制 的 高 危 患者
确诊
临床诊断
拟诊
预防治疗
目标治疗 参考药物抗菌谱、 药物学特点、真菌 种类、临床病情和 患者耐受性
抢先治疗 依据检测到的真菌 种类而定，治疗足 量、足疗程
临床特征 1 主要特征 存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据 2 次要特征 满足下述可疑感染部位的相应症状、 体征， 至少 1 项符合感染的实验室证据 （呼吸系统、 腹腔、泌尿系统、中枢神经系统
1 深部组织真菌感染 2 真菌血症 3 导管相关真菌血症
至少一项危险因素 + 可能感染部位的 1 项 主要临床特征和（或） 2 项次要临床特征 + 至少 1 项微生物学检 查结果阳性
经验治疗 综合考虑可能感染的 部位、病原菌、预防 用药的种类及药物的 广谱、有效、安全性 和效价比
1 一般治疗 首先 治疗原发病， 尽可 能保护并恢复解 剖生理屏障， 加强 对 ICU 环境的监控 2 靶向预防 对免 疫功能抑制的重 症患者进行预防 治疗；ICU 内无免 疫抑制的重症患 者不进行靶向预 防
郴州市第一人民医院侵袭性真菌病诊断流程
危险（宿主）因素 1 无免疫功能抑制患者（1）患者因素：老年、疾病状态、存在念珠菌定植； （2）治疗相关因素：侵 入性操作、药物治疗、高危腹部外科手术 2 存在免疫功能抑制的患者（1）存在免疫功能抑制的证据； （2）高危的实体器官移植者； （3）满足 上述无免疫功能抑制的患者中任意一项危险因素
建议可以使用抗生素
强烈建议使用抗生素
在6-24小时后追踪PCT
可以在下述情况下首次使用抗生素：
考虑使用PCT来追踪病程
如果开始使用抗生素：
呼吸道或血液动力学的不稳定 威胁生命的合并症 需要入住ICU PCT<0.1ng/mL: CAP且PSI为V或CURB-65>3， COPD 且GOLD为IV PCT<0.25ng/mL: CAP且PSI为V或CURB-65>2， COPD 且GOLD≥III 局部感染（脓肿、积脓症） 宿主抵抗力减弱 （例如：免疫抑制而非皮质甾类） 并发感染需要使用抗生素
出生48h以内的新生儿 严重烧伤 中暑 器官移植：肝肾、心脏移植
因此，PCT的“绝对值” 不是感染诊断的良好指标， 除非在PCT值非常高 （>36ng/ml）的时候。尤 其存在部分检测设备不具 有溯源性。 PCT的动态变化能够更加 准确的反映感染的存在。
免疫刺激药物
血液透析
假阴性分析
多糖类抗癌药物使用
化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖进入血液 标本污染
GM试验的假阴/阳性
假阳性 使用半合成青霉素尤其哌拉西林/他唑巴坦 血液透析 自身免疫性肝炎 食用可能含有GM的牛奶等高蛋白质食物和污染的大米 假阴性 释放入血的GM很快被清除 检测前使用抗真菌治疗 病情不严重 非粒细胞缺乏患者
重症常用生物标记物
郴州市第一人民医院重症医学科 王盛标
生物标记物简介
生物标志物是一种能够判断疾病发生、发展和预后的指示 物。 根据特性可将其分为小分子生物标志物、大分子生物标志 物、复合生物标志物和生物种群标志物。 生物标志物可用于疾病的诊断和分类，监测疾病的发展和 严重程度，检验临床治疗效果，预测个体发病的风险，并 可用于高危人群筛查 生物标志物的选择需要详尽和严格的临床验证，并考虑其 在特定临床情况下使用的可行性和易用性。 将生物标志物与其他检测手段联合应用，有助于更加早期、 快速而准确地诊断疾病和判断病情，从而为临床治疗提供 依据。
CAP:社区获得性肺炎 PSI：肺炎严重指数 CURB-65：根据混淆性、血清尿素、呼 吸速率、血压，年龄大于65岁的基础上 的肺炎严重度的评分制度
在病程第3，5，7天重新测量PCT 停用抗生素,使用上述相同的临界值 如果PCT初始数值>10ng/mL，那么停 用抗生素直到PCT峰值下降到80-90% 如果初始PCT值仍然持续偏高，那么 考虑治疗失败（例如：抗药性株，积 脓症，ARDS） 门诊患者：根据上次PCT结果决定抗 生素使用时间： >0.25-0.5ng/mL：...3天 >0.5-1.0ng/mL：... ..5天 >1.0 ng/mL：.........7天 COPD：慢性阻塞性肺病 GOLD：慢性阻塞性肺病的评分系统 ARDS：急性呼吸窘迫综合征
药物治疗
免疫调节治疗
外科治疗
重症医学科抗真菌治疗使用 checklist 表
PCT<0.1
0.1-0.25 0.25-0.5
0.5 <PCT ≤2 2 <PCT <10
PCT≥10
新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml 长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml
降钙素原 PCT的临床应用
全身严重细菌感染和脓毒症 胆道感染
急性胰腺炎
尿路感染 腹腔感染 真菌感染
G试验/GM试验临床注意
G试验及GM试验检测物质、代谢规律及影响因素不同二者不能互 相取代，联合应用可提高侵袭性真菌诊断效应。 G试验及GM试验均存在假阳性，多次检测可以降低假阳性率。G 试验及GM试验阳性依然需要结合临床判断是否存在真菌感染。 经验性早期使用抗真菌药物可以使得GM浓度下降出现假阴性。 影响GM试验最常见因素是使用ß-内酰胺类抗生素尤其哌拉西林/ 他唑巴坦。
Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.
应 用 于 常 规 炎 症
严重细菌感染
CRP >50mg/L 一般细菌感染 CRP 20-50mg/L 病毒或细菌感染 CRP 10-20mg/L
CRP在组织损伤、心肌埂塞、手术创伤及放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成 倍增长，病变好转后又迅速降至正常（半衰期4-6小时），升高幅度与感染的程度正相关。 细菌感染CRP迅速升高，而病毒感染则不升高。 结果测定不受年龄、性别、贫血、妊娠、高球蛋白等影响。
全身许多脏器发生障碍所致的一种中暑状态，症状是消瘦、贫血、乏力、皮肤呈污秽黄色。
G试验与GM试验
G试验：又称1,3-ß-D葡聚糖试验，监测真菌的细胞壁1,3ß-D葡聚糖，人体的吞噬细胞吞噬真菌后能持续释放该物 质，使血液及体液中该物质含量增高。
GM试验：检测的是半乳甘露聚糖（GM），半乳甘露聚糖是 广泛存在曲霉和青霉细胞壁的一种多糖，真菌细胞壁表面 菌丝生长时释放该物质，是最早释放的抗原。
降钙素原 PCT
血清降钙素(CT)的前肽物质 由116个氨基酸组成的糖蛋白
质
半衰期20-24h
无激素活性，健康人水平极低 感染后4小时即可检测，6小时
内急剧升高，6-24小时维持在 该水平，不受体内激素水平影 响，稳定性好。
降钙素原 PCT产生
通过病原微生物分泌的毒素（细菌内毒素）直接诱导细胞 内信号传导产生 间接通过促炎因子（白介素1、6、8及肿瘤坏死因子）诱 导产生 介导宿主细胞进行免疫应答产生
G试验及GM试验连续2次结果阳性为有意义的检查结果。
G试验与GM试验鉴定范围比较
G试验
检测方法 光浊法
GM试验
ELISA法
检测物质
念珠菌属
1,3-ß-D葡聚糖
半乳甘露聚糖
镰刀菌属
隐球菌属 曲霉菌属 青霉/拟青霉菌属 接合菌纲
+ + + + -
+ + + -
G试验的假阳性
使用纤维素膜进行血透、或者标本暴露与纱布及含有葡聚 糖的材料 静脉注射免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或者血液制品 链球菌血症
在肝细胞内持续合成 由细胞因子刺激合成后由活化的吞噬细胞（巨噬细胞）释放
在急性相 6～12 h 浓度增高
24～48 h 后达高峰
常规C反应蛋白 临床上按CRP 检测灵敏度分 为三种形式
主要作为感染性指标及 病毒和细菌感染的鉴别 诊断应用于临床 作为心血管炎性 病变的生物标志物 应用于临床
高敏C反应蛋白
PCT在感染诊断和抗生素使用流程图
疑似感染 血流动力学不稳定 是 否
抗生素
PCT升高
是 抗生素
否 不用抗生素 观察、2-4 小时后评估
急诊部门中以PCT引导的抗生素治疗
<0.1ng/mL 0.1-0.25ng/mL >0.25-0.5ng/mL >0.5ng/mL
强烈建议不用抗生素
建议不使用抗生素
高敏CRP
心血管疾病
新生儿
>3.0mg/L <10mg/L
提示病毒感染
儿童 10~30mg/L >30mg/L 在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下 如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查 细菌感染 提示可能病毒感染 在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下 如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查 成人 20~50mg/L 50~100mg/L >100mg/L >150mg/L 提示细菌感染 通常是细菌感染
常规CRP
10~20mg/L
提示败血症或侵袭性感染等严重感染
病毒感染基本可排除 第一个72小时，CRP>150mg/L提示可能为坏死性胰腺炎
CRP假阴性
肝功能损害
营养状况不良，以及恶液质的病人 免疫功能低下或缺损患者 一些原发潜在性的疾病（如：慢性粒细胞性白血病）
★恶液质：现指癌症、结核、血友病、等疾病晚期所出现的全身衰竭的状态，可看出是由于