他汀类药物的应用及副作用

规范他汀类药物的应用

他汀类药物治疗在降低高危患者的主要冠脉事件、心梗和死亡等方面的作用十分肯定，但许多高危患者尚未接受上述药物治疗，因此临床上应积极推广使用他汀类药物。临床实践中根据患者的心血管疾病和等危症、心血管危险因素及血脂水平决定是否需要降脂治疗，如需用药，要先判定治疗目标值。根据患者LDL-C或TC水平与目标值的差距，考虑单用一种他汀的标准剂量是否可达到治疗要求，根据患者的具体情况(危险分层、合并症和合并用药)选择合适的药物。如果血LDL-C水平和目标值相差较远，可选择他汀与其他降脂药联合应用。

另外，新指南从国情出发，未采用强化降脂的概念，对为了追求提高LDL-C降低程度而一味增大药物剂量持审慎态度。最近有研究表明，虽然强化降脂可减少心血管事件，但与降低患者死亡率无明确关系。TNT试验[6]在应用10 mg阿托伐他汀治疗8周的开放标签试用期后，患者的平均LDL-C水平<130 mg/dl者随机接受10 mg/d(5006例)或80 mg/d(4995例)阿托伐他汀治疗，对患者随访4.9年。结果显示，与阿托伐他汀10 mg组相比，阿托伐他汀80 mg组主要心血管事件绝对危险降低2.2%，相对危险降低22%(P=0.0002)，但总死亡率两组无差异。此外，阿托伐他汀80mg组肝酶异常发生危险增加6 倍。试验中出现了5例横纹肌溶解(其中80 mg组2例)。对于80 mg阿托伐他汀的安全性及其是否适用于广泛人群也引发了人们的思考。

关注调脂治疗的安全性

指南还特别强调了调脂治疗的安全性问题，认为需要密切监测药物不良反应。调脂药物中首先要关注的是他汀类药物。许多临床试验充分证明，他汀类药物是降低心血管病发病率和死亡率的最有效调脂药物。众多长期大规模研究已证明他汀治疗是安全的，但并非全无不良反应，因为在临床实践中患者合并症和合并用药情况远比临床试验中复杂，因此在临床试验中可能会低估他汀的不良反应发生率。他汀类药物的主要不良反应为肝酶异常及肌肉毒性。肌病包括肌痛、肌炎以及最严重的横纹肌溶解等。不同他汀类药物肌肉不适发生率不同。在使用调脂药物时，尤其是高危或极高危患者早期、强化或长期应用时，必需密切监测药物的毒副作用。在药物选择、剂量增加、调脂药物联用(他汀与胆固醇吸收抑制剂或缓释烟酸制剂甚至贝特类等联用)时，需要仔细斟酌。

对18项有关阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、罗苏伐他汀和洛伐他汀的前瞻性随机试验中的不良事件荟萃分析显示，与安慰剂相比，他汀类药物使不良事件增加39%，主要为肌痛和一过性肝酶升高。他汀类药物每治疗1000例患者，可减少37例心血管事件，但增加5例不良事件。在严重不良事件(肌酸激酶升高>10倍或横纹肌溶解)方面，他汀类药物与安慰剂间无明显差异。不同他汀类药物的不良事件发生率不同，其中氟伐他汀风险最低。

研究表明，与其他通过CYP3A4代谢的他汀(辛伐他汀、阿托伐他汀及洛伐他汀)不同，氟伐他汀主要通过CYP2C9代谢，该酶较少受环孢素以及贝特类药物、烟酸、钙离子拮抗剂、氯吡格雷、地高辛等常用心血管药物影响，因此氟伐他汀与上述药物相互作用较小，联合应用安全性更好。另一项在中国人群中进行的研究进一步证明了氟伐他汀的良好安全性。一项在高脂血症患者中进行的试验表明，氟伐他汀80 mg/d与40 mg/d相比，能更有效地降低LDL-C水平，提高血脂达标率，但未增加不良反应。因此当患者不能达到血脂控制目标而需要增加他汀剂量时，氟伐他汀将是一种有效且安全的选择。

综上所述，他汀类药物是最重要的调脂药物，应在临床上积极推广使用。同时也不能忽视对他汀类不良反应的监测，尤其对于极高危患者使用大剂量他汀，临床合用多种药物，以及老年或肝肾功能不全患者。

已发表的《中国成人血脂异常防治指南》不仅与国际各项重要指南接轨，还具有中国特色。指南的推出和普及将大大增加临床医生使用他汀类药物的信心，有助于更好更规范地使用他汀类药物。

降脂药目前有哪些效果比较好，有没有副作用呢？-----

各类降脂药及副作用：

（1）他汀类降脂药（HMG-COA还原酶抑制剂）：如洛伐他汀，辛伐他汀（舒降之），普伐他汀，氟伐他汀（来适可），阿托伐他汀（阿乐）。主要作用是降胆固醇。用于高胆固醇血症和混合型高脂血症。副作用为胃肠不适，肌肉痛。

（2）氯贝丁酯类：如非诺贝特（力平之），苯扎贝特，吉非罗齐（洁脂）。主要降低血甘油三酯。用于高甘油三酯血症患者。副作用是胃肠不适，肌痛，胆石等。

（3）胆酸螯合树脂类：如：消胆胺。用于高胆固醇血症。副作用是便秘和胃肠反应。因口服量太大，临床少用。

（4）烟酸类：抗脂肪分解。降脂治疗需大剂量，但会引起严重副作用，如消化道溃疡，皮肤潮红、瘙痒，痛风，空腹血糖升高。复方制剂含烟酸量少几乎无降脂作用。

（5）鱼油制剂：有弱的降胆固醇和降甘油三酯作用。

高效、全面调脂——调脂药物临床应用新观点

冠心病是一种由多种危险因素导致的慢性疾病,血脂异常特别是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是其最重要的危险因素。近几年,调脂治疗的核心都放在降低LDL-C上,他汀类药物的使用剂量也越来越大。然而,他汀类药物降LDL-C的疗效存在“6定律”,即药物剂量增加1倍,其调脂疗效在原有基础上仅增加约6%。即使在治疗后LDL-C已达标的患者中,冠脉事件仍会发生。此时,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低是这类患者的主要危险因素。近年来调脂药物的临床研究已出现若干新亮点、新进展,本文在所限篇幅内予以介绍。

高效调脂,优势尽显

2004年美国A TPⅢ的补充建议指出,100 mg/dl是LDL-C治疗的最低目标,而不是临床获益最大的治疗水平;对于高危冠心病患者(如急性冠脉综合征或合并糖尿病或脑卒中等的患者),应将LDL-C水平进一步降至70 mg/dl。遗憾的是,即使以100 mg/dl作为降脂目标,美国和欧洲的血脂达标率也仅分别为38%和42%,我国则更低。为有效提高血脂达标率,需要更强的他汀类药物或联合调脂治疗。

新型他汀类药物罗苏伐他汀

罗苏伐他汀于2002年在荷兰首先上市,2003年8月获FDA批准,是进入市场的第7种他汀类药物。与同类药物相比,罗苏伐他汀对肝脏羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶的竞争性抑制作用和降脂作用都更强。例如,STELLAR研究显示,罗苏伐他汀(10~40 mg/d)治疗可使LDL-C降低55%~65%,而相应的幅度在阿托伐他汀(10~80 mg/d)为40%~50%,在辛伐他汀(10~80 mg/d)为30%~40%,在普伐他汀(10~40 mg/d)为20%~30%。该研究还发现,无论患者的基础血脂水平如何,罗苏伐他汀治疗可使82%~96%的患者达到LDL-C<100 mg/d的目标水平,其达标率显著高于其他3种他汀类药物。

在REVERSAL研究中,冠心病患者接受阿托伐他汀80 mg/d治疗18个月后,冠状动脉内粥样斑块的进展出现了停滞(粥样斑块体积减少0.4%)。2006年3月公布的ASTEROID研究是首个证实他汀类药物治疗能使冠状动脉粥样硬化逆转的临床研究,其结果更加令人振奋。在该研究中,507例冠心病患者接受罗苏伐他汀40 mg/d治疗,其中349例患者在基线和治疗2年后接受了血管内超声(IVUS)检查。IVUS检查结果显示,64%的患者出现了粥样瘤体积消退,