探讨腹膜透析导管移位之原因及处置

探討腹膜透析導管移位之原因及處置–嘉義某區域教學醫
院之臨床經驗
前言
近年來中央健保局積極推行腹膜透析並實施獎勵方案，根據中央健康保險局提供資料，96年度第四季腹膜透析病患4,676人，97年度第一季增加至4,862人，其成長率為3.8%〔1〕。

自古以來腹膜透析之所以推行困難乃因腹膜透析導管相關之併發症難以預料，尤其是腹透管的滲漏、移位或感染，這些併發症當中導管移位之發生率佔了17%-20%〔2,3,4,5〕，也是選擇腹膜透析個案最擔心的問題，腹膜透析導管猶如血液透析之血管通路，為個案之第一生命線，如何預防導管併發症產生，防止透析導管移位並維持導管順暢，是每一個腹膜透析個案的希望，亦是我們需要努力的方向。

腹膜透析導管移位之定義
腹膜透析導管於腹腔內正常的位置男性應置於膀胱直腸凹，女性應置於子宮直腸凹，即是Douglas pouch的位置，除非植入之位置不在骨盆腔內，否則透析導管移出骨盆腔之位置即為透析導管移位〔2〕，而諸多文獻顯示透析導管多移位飄游於右上方，常發生於植管後6個月或1年內，乃因於腹膜上肌肉層之組織未與透析導管完全密合所致〔6,7〕。

分析造成透析導管移位之因素
一、導管植入的角度:
透析導管植入於腹腔時若未順者導管的方向呈現扭曲狀，當通條移除時導管會隨著導管的彈力使導管位移;皮下脂肪較厚者其腹壁至皮下隧道的弧度需加以注意，角度勿過度彎曲;皮下脂肪消瘦者，腹直肌單薄及皮下隧道組織分離過度不易固定，因而易導致導管位移〔2,6,8〕，根據研究顯示，透析導管兩袖釦之間弧度越彎較不容易造成導管移位問題發生，皮下隧道弧度斜上成30-45˚角再從腹壁側方出口，否則導管亦因張力作用而導致腹腔內透析導管往上飄移〔2,9,17 〕。

二、導管植入位置:
透析導管植入位置過高，未完全至入膀胱直腸凹或子宮直腸凹內，文獻研究指出:透析導管植入位置之高度測量，不宜以肚臍為中心測量點，因每個人之身高體重不同而有不同之植入點〔10〕，故建議以恥骨聯合為中心點，身長高大者往上14-16cm，身長較小者往上8-10cm為透析導管之理想植入點〔6,8〕。

三、腸蠕動:
剛植管個案透析導管尚未與腹壁組織完全結合，故透析導管易隨著腸蠕動而飄移，文獻指出老年人或糖尿病患者，因神經肌肉傳導差導致腸胃功能減弱，易有腹瀉或便秘情形，若加上平日活動少或長期臥床，更容易有導管移位之狀況發生。

持續有劇烈之噁心、嘔吐、咳嗽或常搬重物之個案，易因腹壓增加導致腸蠕動逆轉，產生導管移位之問題發生〔11〕。

四、網膜的牽拉:
植完管後建議24小時绝對臥床休息，24小時後無出血情形可緩慢活動，若因身體過度活動除了腸蠕動增加，同時易導致網膜之牽拉包覆到透析導管，因而產生透析導管之位移〔12,13〕。

五、灌入過多透析液:
一般新植完管之個案約第10至14天開始灌液，而液體交換的容積第1-4次建議每次注入量約500c.c，第5-8次建議每次注入量約1000c.c，逐次增加注入量，直到一般約以體重1公斤灌入30-40c.c透析液為每次注入量之參考劑量，若一次灌入過多之透析液或未引流完全，導致腹腔內過多之透析液，及腹壓增加，易使透析導管有更多之飄移空間而位移〔4,13〕。

現況分析
以本院為例，自95年2月至97年8月共68位植管個案，在這30個月當中有10位個案(14.7%)發生透析導管移位問題，腹膜透析導管移位之原因分析及處置如附表一:
本院發生導管移位之個案平均年齡為51歲，糖尿病個案有4位(40%)，和文獻上指出老年人及糖尿病患居多有些差異，此乃因本院老年個案活動能力仍佳，極少有臥床不動之個案。

透析導管移位之原因大多是便秘所引起，不需採用外科手術即可復位，另有些個案因不當姿勢，如:盤腿、倒立姿勢或雙腳抬高，導致腹膜透析導管移位，此問題筆者在文獻上仍無法尋求到相關之研究證實，臨床上可以和文獻上相符的是個案大約於透析導管植入後6個月至1年以上較少再度發
生導管移位之問題。

文獻指出導管移位方向多位於左上腹，而本院因個案植管部位於右腹側，故順著導管張力作用，導致個案多為右上腹移位。

個案有可能於植管後至1年內反覆發生此問題，有些個案可自覺導管已不在骨盆腔內，會先自行採用保守療法使導管復位，故建議若非導致個案脫水衰竭，其個案不一定需要做侵入性治療，可採用保守療法處置即可。

預防方法
透析導管移位平均多發生在植管1年內，故加強術前及術後衛教非常重要，指導個案需養成每日排便習慣，避免搬運超過5公斤的重物，若有咳嗽、噁心、嘔吐等增加腹壓之情形，需找出原因盡快解決，並建議使用束腹帶以減輕腹壓; 初次透析個案因腹腔內導管尚未與組織密合，避免灌入過多透析液，以免腹腔內液體過多，空間撐大導管飄移而移出骨盆腔;避免腹瀉或著採用盤坐、抬高下肢或倒立之動作，以免導管隨著腸子快速蠕動及重力原理，導致透析導管移位。

在外科植管部分，因應個案需求及減少導管併發症發生，透析導管設計一直在改良，透析導管種類甚多，根據ISPD諸多文獻及相關研究證實，鵝頸管型比直型之透析導管不易發生透析導管移位問題，〔2,14,15〕，因鵝頸管型於腹腔內至腹壁出口處呈現自然垂直之弧度，可有效減少導管張力作用而往上飄移，另有研究於導管腹部末端套上不鏽鋼之重物，使導管維持在骨盆腔最低位，亦可使導管不被膀胱、直腸或腸道過多的糞便擠壓，造成導管引流不順〔16〕，目前全國採用之長期透析導管為直型雙袖釦Tenckhoff，此導管費用經濟且方便植入，可
是筆者相信，若因此導致個案透析導管併發症產生，其所耗之費用未必合乎成本。

傳統手術上早在多年前建議，於腹腔內透析導管植入口下段固定一針於腹壁上，使導管順勢往下，減少導管往上移位；近年來許多文獻提出，採用腹腔鏡植管方式並於腹壁固定一針，可減少透析導管併發症之發生，此手術方式個案傷口小、癒合好、安全且併發症少〔5,7,17,18,19,20,21〕，但至今仍未被全國採用，即是所耗費之成本高及植管技術有待推行。

處理方式
一、內科處置:
(一)運動方式:於透析液灌入時，雙手叉腰，墊起腳尖，再用後跟重力動作往下
蹬，利用透析液流速及液體重力下移的慣性，使導管往下移復位。

另外可採用單腳跳方式，若年紀大關節無法承受重力，可採用下樓梯方式，促進腸蠕動及重力原理使透析導管復位。

(二)服用軟便劑:通常導管移位之個案，醫師多會先給予軟便劑促進腸蠕動，再
教導個案配合運動方式，導管復位成功率更高。

(三)利用導線修正移位:此方式是利用導引線，在X光透視鏡下，將扭轉的導
管復位，此方式優點是不需外科手術即可復位，且能馬上再進行透析〔22, 23〕，其缺點為侵入性治療，成本高，必須相當技術才能將導管復位，且並非一勞永逸。

二、外科處置:
外科療法大多於內科處置仍無法改善才會採行此種方式，行腹腔鏡手術將導管復位，當移位之透析導管包覆大網膜通常不易復位，即需採用腹腔鏡才能將導管復位，一般外科醫師在行腹腔鏡手術時，多會在腹腔內的導管固定一針於腹壁上，不致發生再次復發。

結論與討論
個案是否能成功執行腹膜透析，其導管是否順暢，對於腹膜透析個案來說非常重要，如何預防透析導管移位，必須不厭其煩的提醒個案維持導管順暢之注意事項，除了指導個案如何預防，外科手術亦是關鍵，如何改善植管技術，預防併發症發生;在執行上之困難點及建議上，首先需要有好的透析導管(鵝頸型導管)，好的植管技術(腹腔鏡植入手術)，及個案細心的照顧;相信在全國慢性腎衰竭個案越來越多之情形下，為了使個案有更好之生活品質，選擇腹膜透析之個案數有較多成長空間。

參考文獻
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腹膜透析導管移位之原因分析及處置附表一:
11。