脓毒症休克

山莨菪碱的新评价
• 调剂微循环的舒张功能，能对抗乙酰胆碱引起的血管过度 扩张，亦可对抗儿茶酚胺引起的微血管痉挛； • 兴奋循环和呼吸中枢； • 解除平滑肌痉挛； • 对抗血小板、白细胞及红细胞凝聚； • 降低毛细血管壁的通透性，减少炎症反应和渗出； • 有细胞保护作用，能提高细胞缺血缺氧的耐受性； • 稳定细胞膜及溶酶体、线粒体等细胞器的膜结构，减少溶 酶体酶的释放和抑制花生四烯酸代谢产物的产生和休克因 子的形成； • 可增强心肌收缩力； • 改善血流动力学，减少心肌抑制因子的释放； • 可调节微血管的自律运动。
• 病原学检测 • 抗生素治疗
病原学检测
①抗生素治疗前行血培养（推荐级别1C）；
至少应留取两份血培养标本，一份直接留取外周 血，另一份经放置的导管留取，除非导管放置时 间少于48小时。呼吸道分泌物的定量或半定量培 养有助于诊断呼吸机相关性肺炎。
②及时进行影像学检查（推荐级别1C）；
抗生素治疗
• 1小时内给予广谱抗生素治疗（诊断脓毒症休克（推荐级 别1B）严重脓毒症无休克（推荐级别1D）； • 初始经验性抗感染治疗推荐使用1种或多种药物，这些药 物能够覆盖所有可能病原体（细菌和(或)真菌），并具有 一定的穿透力而在感染部位中达到足够的药物浓度（推荐 级别1B）。 • 有临床研究证实抗生素每延误1小时其病死率增加7.6%。 • 应用微生物学和临床资料重新评价抗生素治疗，缩窄抗生 素覆盖范围（推荐级别1C）； • 抗生素一般疗程为7~10天，但对于临床治疗反应慢，感染 病灶没有完全清除，或者中性粒细胞减少症及免疫缺陷患 儿应恰当延长治疗时间（推荐级别1D）；
四、脓毒症休克的诊断
代偿期（早期）具备下列6项中的3项： • 意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊， 甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿性休克）； • 皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指趾青紫，皮肤花 纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为 暖休克； • 心率、脉搏、外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快； • 毛细血管再充盈时间≥3秒（需除外环境温度影响）； • 尿量＜1ml/kg.h • 代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）
3、微循环衰竭期
• 微循环麻痹（不灌不流） • 多器官功能衰竭（肺、心、肾、胃肠） • 弥散性血管内凝血
三、休克的分类
• 1、按始动环节分类
低血容量性休克、血管源性休克、心源性休克
• 2、按血流动力学特点分类
高排低阻型休克、低排高阻型休克、低排低阻型 休克
新生儿休克：感染性休克、心源性休克、窒息性
常用抗生素的给药途径
• 阿莫西林/青霉素、头孢菌素、美罗培南 可直接推注 • 哌拉西林或哌拉西林他唑巴坦至少30min静 滴 • 万古霉素/氨基糖苷类至少60min静滴
3、液体复苏
• • • 快速输液 继续输液 维持输液
快速输液
• 第1小时快速输液常用生理盐水，首剂20ml/kg， 10~20分钟推注。然后评估体循环及组织灌注情 况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间 等）。 • 若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂 均为10~20ml/kg。总量可多达40-60 ml/kg， • 第1小时输液既要重视液体量不足，又要注意心肺 功能。条件允许应检测中心静脉压。
4、血管活性药物
• 指通过调节血管舒张状态，改变血管功能 和改善微循环血流灌注达到抗休克目的的 药物。 分三类：交感肾上腺能兴奋剂 交感肾上腺能神经阻滞剂 副交感胆碱能神经阻滞剂。 升压药首选去甲肾上腺素或多巴胺，维持 平均动脉压≥65 mmHg（推荐级别1C）
•
•
常用血管活性药物的比较
肾、肠系统、冠状血管扩张 多巴胺 正性肌力为主 外周血管收缩 多巴 正性肌力、血管扩张、 酚丁胺 α-受体活性弱 降低循环阻力 去甲 α-受＞β-受体 0.05~0.5 血管收缩、正性肌力、 肾上腺素 降低体循环阻力 肾上腺素 β-受体＞α-受体 0.02~0.3 正性肌力、加快心率、 降低肾血流，引起心律不齐 异丙 β1-受体和β2-受体 0.05~0.5 正性肌力、血管扩张、降低 肾上腺素 肺循环阻力、可引起心律不齐 酚妥拉明 α-受体阻滞剂 2~10 扩血管、降低动脉阻力、降低 静脉阻力 山莨菪碱 M-胆碱能受体阻滞剂 0.5mg/kg.次 1次/15~30min，扩血管、细胞保 护作用，逐渐延长间隔时间 注：除山莨菪碱外，其余药物的剂量单位为ug/kg.min 多巴胺受体 0.5~4 β-受体、多巴胺受体 5~10 α-受体＞β-受体 11~20 β1-受体＞β2-受体 2~20
至少出现以下四项标准中的两项，其中一项为体温或白细胞计数异常： 1.中心温度＞38.3℃ 或＜36 ℃ 2.心动过速，平均心率＞同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、 慢性药物或疼痛刺激）；或不可解释的持续性增快超过0.5~4小时； 或＜1岁出现心动过缓，平均心率小于同年龄组正常值第10百分位以 下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用β阻滞剂药物）， 或不可解释的持续性疼痛减慢超过（0.5小时） 3.平均呼吸频率大于各年龄组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机 械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关) 4.白细胞计数升高或下降（非继发于化疗白细胞减少症） 或未成熟嗜中性粒细胞＞10%
二、病理生理机制
• 微循环机制 • 细胞分子机制
微循环机制
1.缺血性缺氧期 2.淤血性缺氧期 3.微循环衰竭期
1、缺血性缺氧期
机制： 交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺 增多、血管紧张素Ⅱ、血管加压素、血栓素、 内皮素等增多
血液重新分布、自我输血、自我输液
2、淤血性缺氧期
机制：CO2、乳酸增多致酸中毒 局部舒血管物质增多——组胺、腺苷 血管平滑肌细胞膜超极化 内毒素作用 血液流变学的改变 自身输血、自身输液停止，恶性循环形成
1、诊断脓毒症后最初6小时内的早 期目标指导性复苏（推荐级别1C）
• • • • 中心静脉压（CVP） 8~12mmHg； 平均动脉压（MAP） ≥65 mmHg； 尿量 ≥0.5ml/kg-h 中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血 氧饱和度(SvO2)分别是≥70%或≥65%
2、病原学治疗
脓毒症休克
• 定义：脓毒症并心血管功能障碍 • 心血管功能障碍：1小时内静脉输入等张液体≥40ml/kg仍 有血压下降，且小于该年龄组第5 百分位或收缩压小于该 年龄组正常值2个标准差以下或需用血管活性药物，始能 维持血压在正常范围多巴胺（＞5ug/kg-min）或任何剂量 多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 具备下列5条中的2条： 1.不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失＞5mmol/L 2.动脉血乳酸增加：为正常上限的2倍以上； 3.无尿（尿量＜0.5ml/kg.h）； 4.毛细血管再充盈时间＞5秒； 5.中心和周围温差＞3℃
脓毒症休克
早产新生儿监护病房 叶翠 2010年10月14日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
一、概 念
• • • • • • • 1. 2. 3. 4. 5. 5. 6. 全身炎症反应综合征 胎儿炎症反应综合征 感染 脓毒症、严重脓毒症 新生儿脓毒症 脓毒症休克 败血症
全身炎症反应综合征（SIRS）
• 任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应
去甲肾上腺素的新评价
• • • • • • • • • 增加心排出量 对储藏内脏血流量的作用优于多巴胺 因静脉血管床收缩，血管升压素释放减少 不改变下丘脑-垂体-肾上腺轴功能 乳酸水平始终降低，显示组织灌注良好 对颅内压影响较小 很少引起心悸 对感染性休克患者能改善肾功能 逆转休克的效果比多巴胺更有效 注：去甲肾上腺素可迅速改善感染性休克患儿血流动力学 状态，显著增加尿量和肌酐清除率，改善肾脏功能，但在 血容量不足时，应用去甲肾上腺素是危险的，可引起或加 重肾损伤。
胎儿炎症反应综合征（FIRS）
具备下列2项或2项以上： ①呼吸急促：呼吸频率＞60次/分，伴有呻吟或三凹 征； ②体温不稳定＜36℃或＞37.9℃； ③毛细血管充盈时间＞3秒； ④外周血白细胞计数＜4000×109/L，或＞ 34000×109/L； ⑤CRP＞10mg/dL； ⑥白细胞介素-6、白细胞介素-8＞70pg/ml； 16srRNA PCR 监测阳性。
继续输液、维持输液
• 继续输液 可用1/2~2/3张液体，可根据血电 解质测定结果进行调整，6~8小时内输液速 度5~10 ml/kg-h • 维持输液 用1/3张液体，24小时内输液速 度2~4 ml/kg-h，24小时后根据情况调整。
• 应用晶体液或胶体液进行液体复苏均可 （推荐级别1B）； • SAFF研究表明白蛋白和晶体液具有同等的 安全性和有效性。 • 1L生理盐水增加275ml血容量，而1L5%白 蛋白将增加血容量500ml，用晶体液复苏需 要更多的液体才能达到一样的终点，而且 会导致更严重的水肿，但晶体液价格低廉。
新生儿脓毒症
定义：出现FIRS中的1项或1项以上征象，同时有感染的症状和体征。 • 临床指标：体温不稳定，心率＞同年龄儿参考值2个标准差以上 （≥180次/分，≤100次/分）；呼吸频率＞60次/分，同时伴有呻吟或 三凹征；昏睡或精神状态改变；葡萄糖耐受不良（血浆葡萄糖＞ 10mmol/L）；喂养不耐受。 • 血流动力学指标：血压＜同年龄儿参考值2个标准差以下；收缩压＜ 50mmHg（生后1天的新生儿）；收缩压＜65mmHg（≤1个月的婴 儿）。 • 组织血流灌注指标：毛细血管充盈时间＞3秒；血浆乳酸＞3 mmol/L （全血乳酸参考值0.5~1.7 mmol/L，血浆中乳酸含量约比全血中含量 高7%）； • 炎症指标：白细胞增多（WBC＞34000×109/L）、白细胞减少 （WBC＜4000×109/L）；未成熟中性粒细胞＞10%；I/T比值＞0.2； 血小板减少（＜100 000×109/L）；CRP＞10mg/dL或大于参考值2 个标准差以上；降钙素原＞8.1mg/dL或大于参考值2个标准差以上； 白细胞介素-6、白细胞介素-8＞70pg/ml；16srRNA PCR 监测阳性。
感
染
定义：存在任何病原体引起的可疑或已证 实（阳性培养、组织染色或PCR）的感染 或与感染高度相关的临床综合征。 证据：包括临床体检、X线或实验室阳性结 果（如正常无菌体液中出现白细胞、内脏 穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样 皮疹、暴发性紫癜）
脓毒症、严重脓毒症
• 脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合征 的表现 • 严重脓毒症：继发于感染的急性器官功能 障碍 脓毒症+下列之一：心血管功能障碍， 急性呼吸窘迫综合征，2个或更多其他器官 功能障碍
败血症
• 败血症：病原菌及其毒素侵入血流所引起 的临床综合症，是一种严重的血流感染。 • 败血症的病原菌通常是指细菌，也可为真 菌、分枝杆菌等。 • 脓毒症是指宿主对微生物感染的全身反应， 其病原包括引起人类感染的一切微生物。 脓毒症是外延扩大了的败血症。
休
克
• 各种致病因素作用于机体，使其循环功能 紊乱，组织器官微循环灌流严重不足，以 致重要生命器官机能、代谢严重障碍的全 身性危重病理过程。
腕踝部以下凉 全身红
1 6.1~8.0
肘膝部以下凉 苍白肢端紫 较慢
重
2
＜6.1
不可及 肘膝部以下凉 花纹全身紫 甚慢
五、脓毒症休克的治疗
• 主要参考《2008年拯救严重脓毒症与感染 性休克治疗指南》和《儿科感染性休克(脓 毒性休克)诊疗推荐方案》 • 推荐意见： A 随机对照研究RCT B 设计有欠缺的RCT或严谨的观察研究 C 一般的观察研究 D 系列病例或专家意见
失代偿期：临床表现加重伴血压下降。 收缩压＜该年龄组第5百分位或＜该年龄组 正常值2个标准差。 即：1~12个月＜70mmHg 1~10岁 ＜70mmHg+（2×年龄） ≥10岁 ＜90 mmHg
早期诊断要点
• 皮肤循环、皮肤颜色、肢端温度
新生儿休克评分法及分度
分度 评分 收缩压 股动脉搏动 四肢温度 轻 中 0 ＞8.0 有力 弱 肤色 皮肤循环 正常
休克、低血容量性休克等。
新生儿休克的常见围生期因素
• 分娩前后母亲有感染发热史、胎膜早破、羊水混 浊；新生儿咽部附着血性分泌物，提示曾吸入或 吞入母血或阴道分泌物；脐部、皮肤黏膜有胎粪 污染或损失的新生儿；旧法接生、脐部及皮肤消 毒及护理较差； 感染性休克 • 孕母胎盘早剥、前置胎盘等，母亲分娩前24小时 内有急性阴道出血的； 低血容量性休克 • 产程延长，脐带脱垂、绕颈、打结，各种难产、 手术产，提示新生儿在宫内有缺氧情况；出生时 存在窒息，曾作气管插管、脐静脉插管或曾留置 导尿管的新生儿； 窒息性休克