克罗恩病并发内瘘的外科治疗原则

补 ， 缺损较 大 ， 如 则需 要 行 十 二指 肠 空肠 吻合 术 ， 或 将 十二 指肠修 补后插 管 造 口， 做 Ｂｌｏ Ｉ式 胃部 并 ｉｒｔ Ｉ ｌｈ
应 ， 导炎症缓解 ， 诱 降低术后并发症 的发 病率。
Ｃ Ｄ活 动 期 患 者 可先 给 予 药 物 治疗 ， 最 大 可 尽 能避免在 Ｃ Ｄ活 动 时或 全 身状 况 不佳 （ 如合 并 全 身 感染 ） 时手 术 ， 则 会 明显 增 加 手术 的风 险 性 和 术 否 后并 发 症 的发 生率 ， 容 易 导致 Ｃ 并 Ｄ复 发 和手 术失
日新月异 的今天 ， 以往 很 多 的外 科 手术 适 应证 应 对 重 新评价 。有些 可 以尝 试 通过 非 手术 的方法 解 决 ， 如 生物制剂 治疗 或 营养 治 疗 ， 至二 者联 合 。 即使 甚 采用 手术治 疗 ， 在保 证治疗 效果 的前提下 ， 也应尽 可
能选 择微创 治疗方 法 。对 于全身状 况较差 或病情 复 杂 的患者 ， 手术过 程 中应 采取损 伤控制原 则 ， 可 在 并
１ ．手 术 时机 及 围手 术 期处 理 ： Ｄ 的手 术不 是 Ｃ
侧 为原发灶 侵袭所 致 ， 身病变 轻微或 无病变 ， 本 则 对无 病变 的一侧肠 管或脏 器可进行 修补 ， 不必切 除 ，
一
简单 的技巧 问题 ， 关键 是把握 时机 ： 临床症状 者不 无 定要 手术 ， 症 状者 需 要 手术 。症 状严 重 或全 身 有
一
例如 回肠－ 乙状结 肠瘘 或 十二 指 肠 结 肠 瘘 。对 于 回 肠一 乙状结肠 瘘 ， 发灶 多 位 于 回肠 ， 乙状 结肠 瘘 原 而
口多 为继发 ， 因此在处 理 时只切除病 变 的回肠 ， 乙状
症状 明显者 （ 并 发严 重 营 养 不 良或 感 染 的 内瘘 ） 如 如果对 正规药 物治疗 无 效则 应 积极 准备 手术 治疗 ， 不 可拖延 手术 时机 ， 固地依 赖 免 疫抑 制 剂或 糖 皮 顽 质激 素 ， 身激素 治疗 （ 当于 ２ 泼尼 松的激 素 全 相 ０ｍｇ 使 用超过 ２周 ） 显 著增 加 术 后 感 染 的发病 率 ， 会 应 尽 可能在术 前停用 。嘌 呤类 似物对 手术后 感染 的发 生率 没有显 著 的影 响 ， 抗肿 瘤坏 死 因子抗 体 对 手 术后 感染并发 症 的影 响 尚有争 议 ， 避 免在 手 术前 应 后 １ 月 内使 用 。伴 有营养不 良或 营养风险筛 查得 个 分 ≥３的患者 应 进行 围手术 期 营 养治 疗 ， 养治 疗 营 首选肠 内营养 ， 如果肠 内营养 不能耐受 或有禁 忌 ， 可 给予肠 内肠 外联 合 或进 行 全 肠外 营 养 支 持 （ Ｐ 。 Ｔ Ｎ） 营养 治疗 不 仅 可 以改 善 营养 状态 ， 能减 轻 炎症 反 还
修 补术并 未增加 术后并 发症发病 率 。有 趣 的是术 前 确 诊 的回肠 ． 乙状结 肠 瘘 行 乙状 结 肠 切 除 的 比率 加
倍， 可能 因为 术 前 确 诊 者 病 变较 重 且症 状 更 明显 。 对 于 回肠一 肠 瘘 或 回肠 ． 直 乙状 结肠 瘘 的患 者 ， 果 如 结 直肠局部 炎症 明显 或周 围有 脓 肿 ， 在进 行 回肠病 灶切除 的同时应进行近端结肠转 流性造 口 。 胃结肠瘘 和十二 指 肠 结肠 瘘 通 常 由横结 肠 Ｃ Ｄ 或 回一 结肠 吻合 口 Ｃ Ｄ复发 所 致 （ ２ ， 图 ） 常用 的手 术 方法为 结肠切 除 ， 累 胃可做 楔形切 除 ， 受 也可将 瘘 口 边 缘修 剪后 做 简 单 修 补 。十 二 指 肠 瘘 常 做 单 纯 修
２１ ｌ 月 第 ４卷 第 ４期 Ｃｉ Ｏ） ｒ ｅ Ｉｇ（ ｌ ｔｎｃ ｄｉ ） Ｎｖ２１． ｏ４ Ｎ ． ００年 １ ｈ Ｊ Байду номын сангаасｒ ｏ Ｇ ｎＳｒ Ｅｅ ｒ ｉＥ ｉｏ ． ｏ ００ Ｖ ｌ ． ｏ４ ｎ ｅＰ ｃ ｌ ｃ ｏ ｔｎ
道 多为无 对照 的临床研究 ， 且样本 量较小 ： 在英 夫利 昔 单抗 （Ｆ 没有 问世 以前 ， ＩＸ） 曾有 硫唑 嘌 呤 （ Ｚ 、 Ａ Ａ） ６巯 基 嘌呤 （ 一 ） 环 孢 素 或他 克 莫 司等 治 疗 Ｃ 一 ６ＭＰ 、 Ｄ 合并瘘 管 、 胃结 肠瘘或肠 道膀胱 瘘等 的报道 ， 但效果 都很差 ， Ｘ 的问 世显 著 提 高 了瘘 管 型 Ｃ 的治 Ｉ Ｆ Ｄ 疗效果 。对于 药物 治疗 反应 较 差 的肠 道膀 胱 瘘 ， 也有 ＩＸ治疗成 功 的报 道 。由于手术治 疗直肠 阴道 Ｆ 瘘 或肛管 阴道瘘 的效 果 尚不 能 十分 令 人满 意 ， 患 且
考虑 多种治疗 手段 （ 术治 疗 与药 物治 疗 或营养 治 手 疗） 联合 应用 。 最 常用 的手 术方法 是切 除包括原 发病灶 在 内的 病变肠管 （ 包括瘘 管 ） 如果 瘘 口两侧 肠 管均 有 明显 ， 炎症或瘢 痕 ， 同时 切 除 ， 种 情况 多 见 于小 肠 ．、 应 这 ／ Ｊ 肠 瘘 （ ３ 。如果 瘘 口一侧 炎 症或 溃 疡 明显 ， 另 图 ） 而
者多希望保 守治疗 ， 因此 药物治疗 的报道 较多 ， 效 但
果 也均不理 想 ， 效最佳 的 ＩＸ也 只能达 到 ３ ． ％ 疗 Ｆ ３０
的完 全愈 合。营养 治疗 能够使 活 动期 Ｃ Ｄ得 到缓 解
以及 改善患 者的 营养状 态 ， 单 纯依 靠 营养 治 疗 治 但
愈 内瘘 成功 的可能性较 小 。
结肠做 修补 ， 有必 要将 回肠 和 乙状 结肠 两 处病 变 没 肠管均 进行切 除吻合 ， 只有 在 乙状 结 肠受 累严 重 或
受 累肠段 较长 时 才 予 以切 除 。Ｙ ｕ ｇＦ ｄ ｋ回顾 了 ｏ ｎ —ａｏ ９ 回肠一 ０例 乙状结 肠瘘 ，８ ０ 进 行 乙状 结肠 修 补 ， ４ ．％