心肌损伤的生化标志物

心肌损伤的生化标志物
一、酶学标志物
（一）肌酸激酶（CK）
1.概述：
人体三种肌肉组织（骨骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量CK；CK在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在，常用于这些疾病的诊断。

2. 参考值：采用连续监测法。

男： 80～ 200U/L
女： 60～ 140U/L
3. 临床意义：
（ 1）当发生 AMI 时， CK活性在 3～ 8h 升高，血中半寿期约为15h，峰值在10～36h 之间， 3～ 4d 后回复至正常水平。

AMI 时 CK升高一般为参考值的数倍，但很少超过30 倍。

（ 2）若 AMI 后及时进行溶栓治疗出现再灌注，则CK 活性成倍增加，达峰时间提前。

如在发病4h 内CK即达峰值，提示冠状动脉再通的能力为40%～60%。

（ 3）施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉成形术等均会引起CK值的升高。

（ 4）心脏手术和非心脏手术后都将导致CK活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及
手术时间的长短密切相关。

心肌炎时CK可轻度增高。

（ 5）生理性增高：运动后12～ 20h 达到峰值，并维持36～ 48h。

（ 6）各种肌肉损伤（如挫伤、手术、肌肉注射、癫痫发作）和疾病（如多发性肌炎、肌炎、横纹肌溶
解症、进行性肌营养不良、重症肌无力、甲状腺功能减低出现黏液性水肿）时，CK极度升高。

（7）在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高。

（8）长期卧床， CK可有下降。

4.注意事项：
（ 1） AMI 诊断时注意CK-MB与 CK的时效性。

24h CK 测定意义最大，如小于参考值上限，可排除AMI。

（2）血清、血浆、脑脊液以及羊水等均可作为CK分析的标本。

常用的抗凝剂为肝素。

（3）CK测定过程中，主要的干扰物质是腺苷酸激酶（ AK）以及肌激酶，它们在红细胞中含量尤为丰富，
可导致结果偏高，故标本应避免溶血。

（二）肌酸激酶同工酶：
1.概述：
CK-BB（ CK1）：主要存于脑组织
CK-MB（ CK2）：主要存于心肌
CK-MM（ CK3）：主要存于骨骼肌组织
此外在线粒体中还存在一种同工酶（CK-MiMi ）。

CK-MB含量随心肌不同部位而不同：前壁＞后壁，右心室＞左心室。

2. 参考值：
CK-MB活性： 10～ 24U/L， cutoff limit（诊断限）：＞25U/L（免疫抑制-酶动力学法）
＜ 6% total CK，cutoff limit：＞6% total CK（琼脂糖凝胶电泳法）
MB质量（ mass）：
男 1.35 ～ 4.94ng/ml ； cutoff limit：＞5ng/ml（免疫学法）
女 0.97 ～ 2.88ng/ml ； cutoff limit：＞5ng/ml（免疫学法）
3. 临床意义：
（ 1） CK-MB是诊断 AMI 最有价值酶学生化指标。

①AMI 发作后如未进行溶栓治疗， CK-MB通常在 3～8h 出现升高，达峰时在发病后 9～ 30h，于 48～ 72h 恢复至正常水平。

与总 CK测定比较， CK-MB的峰时稍有提前，且消失也较快。

②溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达峰是AMI 的征兆。

（2）不稳定性心绞痛（ UAP）患者多无 CK-MB增高。

（3） CK-MB并不对心肌完全特异，在骨骼肌中也少量存在。

4.注意事项：
（ 1）由于 CK活性很易受到EDTA、柠檬酸、氟化物等抗凝剂的抑制，因此一般采用血清或肝素抗凝标
本。

（2） CK-MB在常温下不太稳定，如果不测定，应将其血清或血浆分离，置于低温保存。

（三）乳酸脱氢酶及其同工酶
1. 概述：
（ 1）由 H 亚基和 M亚基组成 5 种同工酶：即LD1、 LD2、 LD3、LD4、 LD5。

（ 2） LD几乎存在于所有体细胞中，因此血清中LD 的增高对任何单一组织或器官都是非特异的。

在AMI 时升高迟、达峰晚，故对早期诊断价值不大。

由于半寿期长，多用于回顾性诊断。

（ 3） LD在组织中的分布特点：
心、肾： LD1 为主， LD2次之；
肺： LD3、 LD4为主；
骨骼肌： LD5 为主；
肝： LD5为主， LD4 次之。

血清中 LD 含量的顺序是LD2＞ LD1＞ LD3＞ LD4＞ LD5。

2.LD 总活性测定方法、参考值及临床意义：
（ 1）测定方法：
①L→P：测定酶在正反应中NAD的还原速率。

②P→L：测定酶在逆反应中NADH的氧化速率。

（ 2）参考值： 109～ 245U/L （L→P）
（ 3）临床意义：
①用于 AMI 和亚急性MI 的辅助诊断。

AMI 后 8～ 18h 开始升高，达峰时为24～ 72h，持续时间6～ 10d。

②由于 LD 特异性低，通常可用于观察是否存在组织、器官损伤。

③各种疾病的急性时相反应、血液病、心肺疾患（AMI、肺梗死）、肝胆疾患（肝炎、肝硬化、阻塞性
黄疸）、恶性肿瘤、肾疾患、脑血管病变等LD 及其病变部位相应优势的同工酶含量均可增高。

3.同工酶测定方法、参考值及临床意义：
（ 1）测定方法：主要为电泳法。

（ 2）参考值：琼脂糖凝胶电泳法
LD1： 27.6%～ 36.4%（28.4 ±5.3 ） %
LD2： 36.4%～ 43.0%（41.0 ±5.0 ） %
LD3： 13.1%～ 20.1%（19.0 ±4.0 ） %
LD4： 5.2%～ 9.2%（6.6 ±3.5 ） %
LD5： 1.9%～ 7.1%（4.6 ±3.0 ） %
LD1/LD2 ＜ 0.76 ， AMI 的诊断限为LD1/LD2＞ 1.0 。

（ 3）临床意义：
① AMI 后 6h LD1 开始出现升高，总 LD 活性升高略为滞后。

LD1/LD2＞ 1.0 ， LD1/LD2 比值的峰时约在发
病后 24～ 36h，然后开始下降，发病后 4～ 7d 恢复正常。

②当 AMI 病人的 LD1/LD2 倒置且伴有 LD5 增高时，预后比仅出现 LD1/LD2 倒置差， LD5 增高提示病人心衰伴有肝脏淤血或肝功能衰竭。

③ LD1 活性大于LD2 也可出现在心肌炎、巨细胞性贫血和溶血性贫血。

④在肝实质病变，如病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌时，同工酶检查可出现 LD5＞ LD4 ，在胆管梗阻未累及
肝实质前仍为 LD4＞ LD5。

恶性肿瘤肝转移时常伴有 LD4 和 LD5升高。

⑤骨骼肌疾病时LD5＞ LD4。

⑥肺部疾患可有LD3 升高。

二、心肌损伤的蛋白标志物
急性冠状动脉综合征（ACS）：指动脉粥样硬化斑块脱落，血小板聚集，血栓形成，致使冠状动脉狭窄、
阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理现象。

临床表现可以症状不明显，或为不稳定性心绞痛（ UAP），或为AMI，甚至心律失常导致突然死亡。

Mb（肌红蛋白）目前是ACS时最早升高的标志物；
cTn（心肌肌钙蛋白）是ACS的确诊标志物。

（一）肌红蛋白（Mb）
1.概述： Mb是一个具有 153 个氨基酸的多肽链和一个含铁血红素辅基组成的亚铁血红素蛋白，存在于
骨骼肌和心肌等组织。

它能可逆地与氧分子结合，增加氧扩散进入肌细胞的速度。

2. 测定方法：荧光酶免法、化学发光法等双抗体夹心法，灵敏度达ng 水平。

3.参考值：
男性 28～ 72μ g/L
女性 25～ 58μ g/L
诊断限：＞ 100μ g/L
4.临床意义：
（1）作为 AMI 的早期诊断标志物： AMI 发病后 1～ 3h 血中浓度迅速上升， 6～ 9h 达峰值， 12h 内几乎所
有AMI 患者 Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶。

（ 2）筛查 AMI 很好的指标：Mb半寿期短（ 15min），胸痛发作后6～ 12h 不升高，有助于排除AMI 的诊断。

（ 3）用于判断再梗死：在AMI后血中Mb很快从肾脏清除，发病24～36小时内可完全恢复到正常水平。

Mb频繁出现增高，提示原有心肌梗死仍在延续。

（4）Mb是溶栓治疗中判断有无再灌的较敏感而准确的指标。

注意事项：
（1）Mb也存在于骨骼肌中，且仅从肾小球滤液中清除，因此急性肌肉损伤以及各种原因引起的肌病患
者、休克、急慢性肾功能不全时Mb都会升高。

（ 2）如使用抗凝剂，通常采用肝素抗凝。

此外，用不同的分析和检测技术所得参考值不同。

（ 3） Mb/CA Ⅲ（碳酸酐酶同工酶Ⅲ）于AMI症状出现2 小时后就见升高，敏感性和特异性均比CK和CK-MB高，也是早期心肌损伤的标志物之一。

（二）心肌肌钙蛋白（cTn）
1. 概述：
（ 1） cTn 的组成：由三种不同亚基组成。

目前，用于ACS实验室诊断的是cTnT 和 cTnI 。

cTn 是目前用于ACS诊断最特异的生化标志物。

（ 2）肌钙蛋白T（ TnT）的亚型：
（ 3）肌钙蛋白I （ TnI ）的亚型：
心肌以外的肌肉组织出现损伤或疾病时，CK和 CK-MB可能会升高，而cTnT 和 cTnI 则不会超过其临界值。

cTn 在正常血清含量极微，但在AMI 时明显增高，一般要比CK-MB高 5～ 10 倍。

cTn 兼有 CK-MB升高较早和LD1 诊断时间窗长的优点。

cTn最早可在症状发作后2h 出现；具有较宽的
诊断窗： cTnT（ 5～ 15d） ,cTnI （ 4～ 1Od），是维持时间最长的非酶类标志物。

2. 检测方法和参考值：
（1）检测方法：主要采用化学发光以及电化学发光（双抗体夹心法）等。

（2）参考值：
cTnT＜0.1 μ g/L ， AMI cutoff value＞0.08μ g/ml
以下为贝克曼Access 化学发光分析系统的数据：
cTnI ＜0.03 μ g/L ， AMI cutoff value为0.5μ g/L。

3. 临床意义：
（ 1）早期诊断AMI 最好的标志物：对于Q波MI、亚急性MI或用CK-MB无法判断预后的病人更有意义。

（ 2）UAP诊断及预后判断：需动态观察cTn 水平。

UAP患者常有微小心肌损伤（MMD），引起 cTn 升高。

若 cTn 升高幅度小，治疗后转阴，说明心肌细胞为一过性损伤或微小坏死，与AMI 有本质不同； cTn 升高者是发展为AMI 或猝死的高危人群。

（3）冠脉再灌的早期指标有 CK-MB、 Mb。

CTn对于再灌的评估不够理想。

（4）估计梗死面积和心功能。

（5）其他 MMD，如钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲状腺功能减退病人的心肌损伤、药物的心肌毒性、严
重脓毒血症和脓毒血症导致的左心衰时cTn 也可升高。

（6）被推荐用来评估围术期心脏受损程度。

（7）用于血透病人心血管事件预测。

4.注意事项：
（1）在对 AMI 诊断方面， cTnT 和 cTnI 价值相同。

（2） cTnI 标准化问题。

（3）最好建立本实验室参考值。

（4）血浆和血清的分析结果有所差异，要注意试剂盒对样本的要求。

（5）严重的溶血将影响测定结果。

急性心肌缺血损伤标志物
标志物分子量（ kD）医学决定水
胸痛后升高时间（h）达峰时间（ h）恢复时间（ h）
增高倍平数
Mb17.8＞ 100μ g/L 1～ 36～718～ 305～ 20 CK86＞ 200U/L3～ 810～ 3672～ 965～ 25 CK-MB86＞ 25 U/L3～ 89～3048～ 725～ 20 LD135～ 140＞ 240 U/L8～ 1824～ 726～ 10d3～ 5 LD1/LD2＞ 1.06～ 1224～ 364～ 7d5～ 10 CTnT39＞ 0.1 μ g/L 3～ 612～ 485～ 14d30～ 200 CTnI24＞ 0.5 μ g/L 5～ 814～ 487～ 14d20～ 50 AST93＞ 458～ 1216～ 483～ 6d2～ 25
例题
下列说法不正确的是：
A.CTn 敏感度高于CK
B.CTn 检测特异性高于CK
C.CTn 可对 UAP预后判断
D.CTn 对于再灌的评估效果最好
E.CTn 可用于心梗的诊断
[ 答疑编号 700834090201]
正确答案： D
三、心脏标志物的临床应用建议
（一）标志物
1.早期标志物：
指症状出现 6 小时内血液中升高的标志物。

（1） Mb（ AMI 发生 1～ 2 小时可升高）
（2） CK、 CK-MB（ AMI 发生 3～ 8 小时可升高）
（3） cTnT、 cTnI （ AMI 发生 3～ 6 小时可升高）
cTnT /cTnI（或以CK-MB质量替代）是诊断MI的首选标志物。

2.中晚期标志物：
指症状发生后2～ 3 天或更长时间的病人。

（1） cTnT（维持 5～ 10 天）
（2） cTnI （维持 7～ 14 天）
（3） LDH及其同工酶（维持 6～ 10 天）
3.排除标志物：
Mb（早期阴性可排除，晚期阴性不能排除）
cTnT,cTnI （中晚期不升高不能完全排除）
4.确证标志物：
指在症状出现后6～ 12 小时升高，对心肌损伤有高的灵敏度和特异性，并能维持异常升高数天。

cTnT,cTnI是目前认为最好的确证标志物，但仍需结合病史和其他实验室检查作出诊断。

（二） BNP/NTproBNP在心衰管理中的临床价值：
1988 年 deBold 从猪脑中发现了一种具有利钠利尿作用的多肽，命名为脑钠肽，又称B型钠尿肽（BNP）。

BNP的主要分泌部位在心室。

作用：利钠利尿、扩血管、拮抗肾素- 血管紧张素 - 醛固酮系统（ RAAS）和交感神经系统（SNS）的作用。

NT-proBNP 不具有生物学活性。

当心室容量负荷或压力负荷增加时，心肌合成和释放BNP／ NT-proBNP 就会增多。

血清（浆） BNP/NT-proBNP是诊断心衰的较好的心肌标志物。

BNP的半衰期为22min ，NT-proBNP 的半衰期为120min ，所以 NT-proBNP 在心衰患者血中的浓度较BNP 高1～ 10 倍，更有利于 HF 的诊断和实验室测定。

例题
心肌损伤标志物中，用于排除AMI 发生的较好指标是：
A.CK
B.Mb
C.cTn
D.LD1
E.AST
[ 答疑编号 700834090202]
正确答案： B
例题
目前作为心肌损伤确诊标记物的指标是：
A.CK
B.Mb
C.cTn
D.LD1
E.AST
[ 答疑编号 700834090203]
正确答案： C
患者，男性，45 岁 , 突然感觉胸痛， 4 小时后到医院就诊。

以下哪项检查对于排除心肌梗死最有帮助：
A.CK
B.Mb
C.cTn
D.LD1
E.AST
[ 答疑编号 700834090204]
正确答案： C
例题
下列诊断心力衰竭最敏感的标志物是：
A.肌酸激酶
B.乳酸脱氢酶
C.脑钠肽
D.肌红蛋白
E.肌钙蛋白
[ 答疑编号 700834090205]
正确答案： C。