腹水的诊断

腹水白蛋白浓度测定
腹水中蛋白质浓度决定因素：一是血清蛋白质浓度 系不大。 血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）：血清白蛋白浓度 减去腹水白蛋白浓度的差值。 SAAG反映了门脉压力的高低，SAAG≥11g/L时提 示存在门脉高压，SAAG＜11g/L时不存在门脉高压。 SAAG一般不受腹水是否感染、利尿剂治疗、治疗 性腹穿、白蛋白输注以及不同肝病病因的影响。
白细胞/μl， 细胞类型
＜ 250 ， 内 皮 细 胞为主
其它试验
≥11 ＜25 肝硬 淡或深黄色 化 （受黄疸影响）（95％）
肿瘤 TP
＜11 淡黄色、血性 ＞25 （75％） 或乳糜样 ＜11 淡黄色、混浊、＞25 血性或乳糜样 （50％） ≥25 ≥11 ＜11
＞ 500 ， 细 胞 类 细 胞 学 检 型不定 查阳性 ＞ 500 ， 70 ％ 以 ADA升高 上为淋巴细胞 ＜ 500 ， 内 皮 细 胞、单个核细胞 ＜ 250 ， 内 皮 细 胞、单个核细胞 淀粉酶增 高
腹水总蛋白浓度测定
是一项预测SBP发生危险性的有用指标。当 其浓度＜10g/L时，发生SBP的危险性明显增 加，＞15g/L时，一般不易发生SBP。 约1/3的恶性腹水是由肝转移癌或肝细胞癌引 起的门脉高压所致，此时其浓度＜25g/L。 心源性腹水总蛋白浓度一般＞25g/L。
腹水生化与放免检查
腹水ADA 腹水甘油三酯 腹水淀粉酶 腹水葡萄糖 腹水乳酸脱氢酶（LDH） 腹水胆红素
腹水细胞学检查
是诊断肿瘤性腹水的重要依据，常需反复多 次腹水找肿瘤细胞。 腹水细胞学检查阴性时并不能排除恶性肿瘤。 染色体核型分析对恶性腹水诊断的敏感性和 特异性均较细胞形态学检查高。发现超二倍 体及明显的非整倍体细胞时，即可作出恶性 腹水的诊断。
影响腹水癌细胞检出率的常见因素
送检腹水的量，送检的腹水量需＞250ml 。 送检是否及时，放置时间长可导致细胞自溶。 检查者的经验，腹水细胞学诊断有8％～38％ 的假阳性率，坏死细胞或炎性细胞易被误认 为癌细胞，细胞形态的多样性使癌细胞的识 别困难。
乳糜性腹水的鉴别诊断
乳糜性腹水的发生是由于淋巴管破裂所致。 多有肝硬化和恶性肿瘤（特别是淋巴瘤）所致，此 外腹部损伤、腹部手术、TP、腹腔透析、盆腔放疗、 乳糜管先天异常等也可以引起乳糜性腹水。 乳糜性腹水加入苏丹Ⅲ时呈红色，加入乙醚震荡后 静止片刻变澄清。这些特点有助于与脓细胞脂肪变 性、以卵磷脂为主要成分的乳糜样外观的假性乳糜 性腹水相鉴别。
SAAG作为腹水分类指标的注意点
血清标本和腹水标本需在同一天或最好在同一小时 内取样。 低血压时门脉压力降低，此时的标本可影响其准确 性。 高球蛋白血症可致SAAG假性降低，当血清球蛋白 大于50g/L时，SAAG常降低。 腹水脂质可干扰白蛋白检测，因此乳糜性腹水时， SAAG可假性增高。 混合性腹水时，SAAG常超过11g/L。 当SAAG值为10g/L时，需重复测定。
根据SAAG所作的腹水病因分类
高SAAG（≥11g/L）
肝硬化 肝小静脉闭塞病 Budd-Chiari综合征 门静脉栓塞 酒精性肝炎 妊娠脂肪肝 暴发性肝功能衰竭 肝广泛转移癌 心源性 “混合性”腹水 黏液性水肿
低SAAG（＜11g/L）
TP 腹膜癌播散 胰源性腹水 胆源性腹水 肠梗阻或肠梗塞 肾病综合征 结缔组织病所致的浆膜炎 术后淋巴管漏
腹水的诊断
诊断
病史 腹水的症状 体格检查 实验室检查
病史
肝硬化，肝炎病毒感染（乙型、丙型）、酗酒等。 恶性肿瘤，特别是消化系统恶性肿瘤。 心脏病病史。 结核病史。 肾病。 甲状腺功能减低。 结缔组织性疾病，可有皮肤和其他系统损害的表现。
症状
腹水多达1500ml以上时才会出现明显症状。 腹胀是患者的首要主诉。 一些患者在发现原来合身的衣裤偏小后，才 注意到腹水的发生。 患者尿量减少，少部分患者可出现下肢水肿。 大量腹腔积液时患者可出现气急。
超声
腹腔内有300ml左右液体即可探察出。 B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状。 腹水内漂浮细微光点多提示渗出或癌性腹水。 多普勒超声对诊断Budd-Chiari综合征有意义。 B超可指导腹腔定位穿刺。 可探查出原发病的表现。
腹水的实验室检查
外观 白细胞计数分类 腹水白蛋白浓度测定 腹水总蛋白浓度测定 腹水生化与放免检查 腹水细菌培养 腹水细胞学检查
腹水生化与放免检查
癌胚抗原（CEA），CA50和CA19-9，CA242， CA125 腹水总胆固醇（Tch），纤维连结蛋白（Fn）， 芳香基酞胺酶（AAD），铁蛋白 总巯基物（TSH）
腹水细菌培养
传统方法培养阳性率低（40％），床边血瓶 接种培养法阳性率显著提高（90％ ）。 SBP一般仅能培养出单种细菌，如果培养出 多种细菌，则要考虑继发性腹膜炎。 腹水中找结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值， 但阳性率低，腹水培养或动物接种阳性率稍 高。
腹腔镜检查和腹膜活检
对少部分病因诊断确有困难的不明原因腹水， 腹腔镜检查仍有较大的价值。 腹腔镜检查时可在直视下活检，从而提高诊 断的准确性，对结核性腹膜炎，腹膜肿瘤等 有一定诊断价值。
各种病因所致腹水的特征
腹水 病因 外观 总蛋白 SAAG 红细胞＞ （g/L） （g/L） 1×1010/l
＜1％ 20％ 7％ 10％ ＜1％
腹水常规检查
外观 渗 出 液 漏 出 液
1.018 25g/L 0.1 109/L ≥1.018 ≥25g/L 0.5 109/L
比重
蛋白含量
Rivalta 试验
细胞数
白细胞计数分类
渗出液细胞分类：急性感染以中性粒细胞为 主，慢性感染以淋巴细胞为主。漏出液主要 含内皮细胞，少量淋巴细胞和中性粒细胞。 最常见的腹水感染是自发性腹膜炎，此时多 形核白细胞（PMN）数超过白细胞总数的50 ％，常＞70％，PMN＞250/ml。
心源 淡黄色 性
肾源 淡黄色或乳糜 ＜25 性 样
＜11 胰性 混浊、血性或 ≥25 （80％） 腹水 乳糜样
不 定 ， 可 能 不定 血性
一些特殊类型腹水的鉴别
肝硬化腹水与“混合性”腹水的鉴别
约2％～5％的患者有“混合性”腹水，即除 肝硬化外，还存在第二种引起腹水的病因， 如合并结核性腹膜炎或腹膜癌。 腹水中淋巴细胞计数显著升高是提示肝硬化 患者存在第二种病因的重要线索，但该情况 亦可见于SBP短期抗菌治疗后，需注意病史。 这类“混合性”腹水仍可维持高SAAG。
肝硬化与其他病因所致门脉高压性腹水的鉴别 在少数慢性肝病患者，虽然SAAG检测提示存 在门脉高压，但肝功能指标提示患者的肝脏 尚处于良好代偿期，此时需要特别注意排除 其他病因，如缩窄性心包炎、Budd-Chiari综 合征等所致的门脉高压性腹水。
血性腹水的鉴别诊断
血性腹水需与内脏（肝、脾）破裂或宫外孕 等所致的血腹症相鉴别。后者腹水呈血液样， 红细胞压积＞10％。 肝硬化患者出现血性腹水时，高度提示合并 肝癌，但需排除腹水穿刺损伤所致的出血， 包括前几次穿刺损伤。 恶性肿瘤、结核性腹膜炎、心源性腹水也可 呈血性，应根据其他指标进行鉴别。
体格检查
腹部膨隆、移动性浊音阳性。 腹水的程度可分为少量、中等量、大量和张 力性腹水4级。 原发病的体征：腹壁静脉曲张，腹壁静脉血 流方向，脾肿大，蜘蛛痣、肝掌，脐部硬结 节，左锁骨上淋巴结肿大，颈静脉怒张，全 身性水肿等。
检查
超声检查 诊断性腹水穿刺和腹水的实验室检查 腹腔镜检查和腹膜活检 其他检查