自体脂肪移植手术知情同意书

自体脂肪移植手术知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我需要在___________________________________麻醉下行______________________________________________________自体脂肪移植术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我自体脂肪移植手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致；
6）我理解手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，有医院保存。
7）我理解我应该按照医嘱（包括口头医嘱）按时复诊，未按医嘱（包括口头医嘱）要求执行，造成不良后果责任自负。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症：
4）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失；
5）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，极少情况下可能会出现较严重的反应。
3、特殊风险：
1）因自体脂肪移植后有部分吸收，可能需要再次手术；
2）所填充脂肪发生液化，局部坏死感染的可能；
3）填充部位局部凹凸不平，硬结的可能。
ຫໍສະໝຸດ Baidu●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
●我理解我的操作需要多为医生共同进行。
●我并未得到操作百分之百成功的许诺。
●我并未得到操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
4）脂肪栓塞的可能。
5）吸脂区域术后可能形成血肿或血清肿；
6）吸脂区域局部皮肤坏死，局部感觉功能障碍；
7）皮肤色素改变。
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答我关于此次操作的相关问题。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
1、有关手术情况:
1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足我的要求；
2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3）我理解术后手术部位肿胀需要一定的时间恢复，根据个人的年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4）我理解如有精神异常史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术情况，术前应如实告诉医师；
1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次手术进行止血，清血除肿等;
2）感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等特定原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。
3）瘢痕：术后可能会产生手术切口痕迹和手术部位瘢痕反应。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测；