14临床决策分析
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第二节 临床决策分析的方法
患者情况 结 局
决 策
给予治疗 结果阳性 诊断 给予治疗 检查 结果阴性 不给治疗
D D P/D – D P/D - D P/D – D P /D - D D D
有病-治疗 无病-治疗 有病-治疗 无病-治疗 有病-未治 无病-未治 有病-未治 无病-未治
不给予治疗
12
第二节 临床决策分析的方法
3. 有一种疗效肯定的治疗方法可供采用 4. 确实患该病的人如果不治疗，将失去治疗带来的益处 5. 不患该病的人如给予治疗将蒙受某类损害；对患该病
者给予治疗虽也有同样的危险，但可从治疗中得到肯 定的益处
13
（二）阈值公式的建立 1．绘制决策树
患 者 情 况
结 局 值
治疗收益：治疗患者 治疗代价：非患者接受治疗 纯收益 B = UTrD－ UTrD 纯代价 C = UTr D－ UTr
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D
第二节 临床决策分析的方法
3.计算效用值、期望值、治疗阈值 治疗的期望值（expected value, EV）： EVTr = PUTrD +（1－P）UTrD 不治疗的期望值： = PU Tr D +（1－P）U Tr D 当EVTr= EVTr 则医生的决策保持中立， 将中立点的P值定为治疗阈值： UTr D － UTr D P= UTrD－UTrD UTr D － UTrD
（三）决策树分析的基本步骤
1.根据可供选择的行动方案，绘出决策树图解
2.根据文献资料结合临床实践经验，标出决策 各分支的发生概率
3.根据对病人的利弊得失，确定各种结局的效 用值。
4
第二节 临床决策分析的方法
4.依照概率论的原理 ，采用回乘法 (folding backward) ，计算各种决策的总效用值 5.依照决策论的原理，以效用值最大的行动方 案或决策为首选行动方案或最佳方案 6.基于估计参数（概率、效用值）的不稳定性， 变动有关参数，观察其对决策结果的影响， 即进行敏感性试 (sensitive test)
患该病 P 治疗 决 策 不治疗 不患该病 1－ P
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UTrD
Tr：治疗
不患该病 1－ P 患该病 P
UTrD
Tr：不治疗
Байду номын сангаас
UTrD
D：患病
UTr D
D：不患病
第二节 临床决策分析的方法
期望值（expected value, EV） = 结局的效用值×相应的概论 决策值 = 两分支期望值之和 2．收益和代价
7
第二节 临床决策分析的方法
(3) 诊断狭窄：0.50 患者有明显狭窄并得 知， 经治疗而受益 (4) 狭窄漏诊：0.25 失去有效治疗的机会 4. 综合每个结节的效用值与概率—回乘法 5. 取期望效用值最大者为决策的最佳选择
6. 进行敏感性试验
8
第二节 临床决策分析的方法
结 局 效用值 诊断狭窄 0.50
第二节 临床决策分析的方法
（五）治疗决策分析 例题：髋关节股骨疾病的治疗决策分析再次手术的各种 概率 • 首先分析了再次手术各种结局的概率 • 根据估计的参数，绘制决策树图，标出相应的概率。规 定相应的效用值为，手术效果良好1.00，手术效果不佳 0.25，不手术维持现状0.40，不手术恶化0.20，手术死 亡0。
5
第二节 临床决策分析的方法
（四）诊断决策分析
例题：疑似冠心病患者是否接受运动心电图 （E.ECG ）检查的决策分析
E.ECG灵敏度：30/50=60% 特异度：864/950=91%
6
第二节 临床决策分析的方法
步骤： 1.画一决策树 2.在状态结节后的分支上标明有关概率 3.在决策树的各个可能的结局上标明效用值 效用值： (1)排除狭窄：1.00患者无明显狭窄，检查 阴性 (2)误诊狭窄：0.75 患者无明显狭窄，但检 查阳 性，因而受苦，并经受治疗风险
进行检查这两种选择的结局无差别时的疾病概率。
2. 诊疗阈值（test-treatment threshold，Ttrx）：即
对病人进行检查或直接给病人治疗这两种选择的结 局无差别时的疾病概率。
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第二节 临床决策分析的方法
（二）阈值公式的建立
P：检查前的疾病概率 P/D：真阳性率（灵敏度） P/D：假阴性率（漏诊率） P/D ：假阳性率（误诊率） P/D ：真阴性率（特异度） Brx ：某病患者的治疗收益 Rrx ：某病患者的治疗危险性 Rt ：诊断检查的危险性 Tt ：检查阈值 Ttrx：诊疗阈值
不立即手术的存活率为99% 计算：收益 B = 99.9% - 99% = 0.9% 代价 C = 100% - 99.9% = 0.1% 治疗阈值 T = 0.1 结论：应立即手术
18
第二节 临床决策分析的方法
三、综合分析法
（一）概念
1. 检查阈值（test threshold，Tt）：即不给予治疗或
21
第二节 临床决策分析的方法
检查阈值（Tt） 2. 诊疗阈值（Ttrx） 3. 治疗的净收益（Brx） 4. 治疗的净风险（Rrx） 5. 检查的净风险（Rt）
1.
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第二节 临床决策分析的方法
6. 检查阈值和诊疗阈值的公式：
（P/D）×Rrx Rt Tt = （P/D）×Rrx（ P/D）×Brx （P/D）×Rrx Ttrx= （P/D）×Rrx （P/D）× Brx Rt
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第二节 临床决策分析的方法
经计算：手术的期望效应值：0.702 不手术的期望效应值：0.24 决策：采用手术治疗 结局：手术效果良好
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第二节 临床决策分析的方法
二、阈值分析法 （一）概念 治疗阈值（therapeutic threshold） 阈值分析法分析的前提： 1. 患者经过各种检查，常仍难以确定诊断，也没有可 以进一步诊断的方法，医生必须在诊断不肯定的情 况下决定给予治疗 2. 只考虑一种疾病，病人患有该病，或不患有该病
EVTr
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第二节 临床决策分析的方法
将B、C代入，用T代替P，则: C T = B + C （三）例题：疑似阑尾炎是否应该手术的阈值分析 患阑尾炎的概率 P：0.3 患急性胃肠炎的概率 P：0.7 以存活率为效用值进行分析：
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第二节 临床决策分析的方法
• • • • • •
手术的死亡率为0.1%，存活率为99.9% 阑尾穿孔后经非手术治疗病死率约为4% 阑尾穿孔的概率为50% 不立即手术穿孔的病死率为：50%4%=2% 延迟必要的手术的概率为50% 延迟必要的手术总病死率为：50%2%=1%
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第二节 临床决策分析的方法
0.95 5 2 0.322 诊疗阈值： Ttrx 0.95 5 0.1 38 ( P / D) Rrx ( P / D) Brx
( P / D) Rrx Rt
检查阈值 Tt = 6.5% 诊疗阈值 Ttrx= 32.2% 结论：继续皮质激素继续治疗，不作肾活检
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23
第二节 临床决策分析的方法
（三）例题
疑似患有血管炎并累及肾脏的病例 1. 诊断：参考诊断有肾血管炎和恶性高血压，肾血管炎 的估计患病概率为0.6～0.7
2. 治疗的收益和风险
治疗的严重合并症发生率为5%
治疗收益 = 20%×2 = 40% 净收益 Brx = 40%×95% = 38%
临床医学八年制规划教材《临床流行病学》配套讲义
第十四章 临床决策分析 Clinical Decision Making
北京大学 黄悦勤 人民卫生出版社
第一节 临床决策分析的基本内容
一、定义
为了提高临床决策的科学性，应该以各种概 率数量为依据，以策略论和概率论的理论为指导， 经过一定的分析、计算，使复杂的临床问题数量 化，才有可能选出最佳行动方案，这就是临床决 策分析。
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E.ECG(+) 0.685 0.26 狭窄 A2 0.949 0.12 0.74 无狭窄 误诊 0.75 A1 做 E.ECG 0.88 0.985 0.02 狭窄 漏诊 0.25 决 A3 策 E.ECG(-) 0.98 无狭窄 排除狭窄 1.00 不做 E.ECG 0.963 0.05 狭窄 漏诊 0.25 B 0.95 无狭窄 排除狭窄 1.00
检查的真实性：P/D = 90% P/D = 10%
Rt = 2%
P/D = 5% P/D = 95%
0.05 5 2 0.065 检查阈值： Tt 0.05 5 0.9 38 ( P / D) Rrx ( P / D) Brx
( P / D) Rrx Rt
二、内容 三、研究设计和临床资料收集 四、评价决策分析研究结果
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第二节 临床决策分析的方法
一、决策树分析法
（一）适用范围 （二）决策树的组成
决策树（decision tree）： 由结节和分支组成 结节（node）：决策结节 状态结节 分支（branch）：决策分支 状态分支
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第二节 临床决策分析的方法
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第二节 临床决策分析的方法
3. 检查的风险和价值
（1）肾穿刺活检发生严重合并症的风险为2% （2）在合并严重肾衰的血管炎病变中发现典 型血管 炎或肾小球增生性病变的概率（灵敏度）为90% （3）恶性高血压患者活检，将肾小球动脉病变误诊为 血管炎的估计概率为5%
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第二节 临床决策分析的方法
4. 计算: 收益：Brx = 38% 风险：Rrx = 5%
第二节 临床决策分析的方法
患者情况 结 局
决 策
给予治疗 结果阳性 诊断 给予治疗 检查 结果阴性 不给治疗
D D P/D – D P/D - D P/D – D P /D - D D D
有病-治疗 无病-治疗 有病-治疗 无病-治疗 有病-未治 无病-未治 有病-未治 无病-未治
不给予治疗
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第二节 临床决策分析的方法
3. 有一种疗效肯定的治疗方法可供采用 4. 确实患该病的人如果不治疗，将失去治疗带来的益处 5. 不患该病的人如给予治疗将蒙受某类损害；对患该病
者给予治疗虽也有同样的危险，但可从治疗中得到肯 定的益处
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（二）阈值公式的建立 1．绘制决策树
患 者 情 况
结 局 值
治疗收益：治疗患者 治疗代价：非患者接受治疗 纯收益 B = UTrD－ UTrD 纯代价 C = UTr D－ UTr
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D
第二节 临床决策分析的方法
3.计算效用值、期望值、治疗阈值 治疗的期望值（expected value, EV）： EVTr = PUTrD +（1－P）UTrD 不治疗的期望值： = PU Tr D +（1－P）U Tr D 当EVTr= EVTr 则医生的决策保持中立， 将中立点的P值定为治疗阈值： UTr D － UTr D P= UTrD－UTrD UTr D － UTrD
（三）决策树分析的基本步骤
1.根据可供选择的行动方案，绘出决策树图解
2.根据文献资料结合临床实践经验，标出决策 各分支的发生概率
3.根据对病人的利弊得失，确定各种结局的效 用值。
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第二节 临床决策分析的方法
4.依照概率论的原理 ，采用回乘法 (folding backward) ，计算各种决策的总效用值 5.依照决策论的原理，以效用值最大的行动方 案或决策为首选行动方案或最佳方案 6.基于估计参数（概率、效用值）的不稳定性， 变动有关参数，观察其对决策结果的影响， 即进行敏感性试 (sensitive test)
患该病 P 治疗 决 策 不治疗 不患该病 1－ P
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UTrD
Tr：治疗
不患该病 1－ P 患该病 P
UTrD
Tr：不治疗
Байду номын сангаас
UTrD
D：患病
UTr D
D：不患病
第二节 临床决策分析的方法
期望值（expected value, EV） = 结局的效用值×相应的概论 决策值 = 两分支期望值之和 2．收益和代价
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第二节 临床决策分析的方法
(3) 诊断狭窄：0.50 患者有明显狭窄并得 知， 经治疗而受益 (4) 狭窄漏诊：0.25 失去有效治疗的机会 4. 综合每个结节的效用值与概率—回乘法 5. 取期望效用值最大者为决策的最佳选择
6. 进行敏感性试验
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第二节 临床决策分析的方法
结 局 效用值 诊断狭窄 0.50
第二节 临床决策分析的方法
（五）治疗决策分析 例题：髋关节股骨疾病的治疗决策分析再次手术的各种 概率 • 首先分析了再次手术各种结局的概率 • 根据估计的参数，绘制决策树图，标出相应的概率。规 定相应的效用值为，手术效果良好1.00，手术效果不佳 0.25，不手术维持现状0.40，不手术恶化0.20，手术死 亡0。
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第二节 临床决策分析的方法
（四）诊断决策分析
例题：疑似冠心病患者是否接受运动心电图 （E.ECG ）检查的决策分析
E.ECG灵敏度：30/50=60% 特异度：864/950=91%
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第二节 临床决策分析的方法
步骤： 1.画一决策树 2.在状态结节后的分支上标明有关概率 3.在决策树的各个可能的结局上标明效用值 效用值： (1)排除狭窄：1.00患者无明显狭窄，检查 阴性 (2)误诊狭窄：0.75 患者无明显狭窄，但检 查阳 性，因而受苦，并经受治疗风险
进行检查这两种选择的结局无差别时的疾病概率。
2. 诊疗阈值（test-treatment threshold，Ttrx）：即
对病人进行检查或直接给病人治疗这两种选择的结 局无差别时的疾病概率。
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（二）阈值公式的建立
P：检查前的疾病概率 P/D：真阳性率（灵敏度） P/D：假阴性率（漏诊率） P/D ：假阳性率（误诊率） P/D ：真阴性率（特异度） Brx ：某病患者的治疗收益 Rrx ：某病患者的治疗危险性 Rt ：诊断检查的危险性 Tt ：检查阈值 Ttrx：诊疗阈值
不立即手术的存活率为99% 计算：收益 B = 99.9% - 99% = 0.9% 代价 C = 100% - 99.9% = 0.1% 治疗阈值 T = 0.1 结论：应立即手术
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第二节 临床决策分析的方法
三、综合分析法
（一）概念
1. 检查阈值（test threshold，Tt）：即不给予治疗或
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第二节 临床决策分析的方法
检查阈值（Tt） 2. 诊疗阈值（Ttrx） 3. 治疗的净收益（Brx） 4. 治疗的净风险（Rrx） 5. 检查的净风险（Rt）
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第二节 临床决策分析的方法
6. 检查阈值和诊疗阈值的公式：
（P/D）×Rrx Rt Tt = （P/D）×Rrx（ P/D）×Brx （P/D）×Rrx Ttrx= （P/D）×Rrx （P/D）× Brx Rt
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第二节 临床决策分析的方法
经计算：手术的期望效应值：0.702 不手术的期望效应值：0.24 决策：采用手术治疗 结局：手术效果良好
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第二节 临床决策分析的方法
二、阈值分析法 （一）概念 治疗阈值（therapeutic threshold） 阈值分析法分析的前提： 1. 患者经过各种检查，常仍难以确定诊断，也没有可 以进一步诊断的方法，医生必须在诊断不肯定的情 况下决定给予治疗 2. 只考虑一种疾病，病人患有该病，或不患有该病
EVTr
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第二节 临床决策分析的方法
将B、C代入，用T代替P，则: C T = B + C （三）例题：疑似阑尾炎是否应该手术的阈值分析 患阑尾炎的概率 P：0.3 患急性胃肠炎的概率 P：0.7 以存活率为效用值进行分析：
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第二节 临床决策分析的方法
• • • • • •
手术的死亡率为0.1%，存活率为99.9% 阑尾穿孔后经非手术治疗病死率约为4% 阑尾穿孔的概率为50% 不立即手术穿孔的病死率为：50%4%=2% 延迟必要的手术的概率为50% 延迟必要的手术总病死率为：50%2%=1%
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第二节 临床决策分析的方法
0.95 5 2 0.322 诊疗阈值： Ttrx 0.95 5 0.1 38 ( P / D) Rrx ( P / D) Brx
( P / D) Rrx Rt
检查阈值 Tt = 6.5% 诊疗阈值 Ttrx= 32.2% 结论：继续皮质激素继续治疗，不作肾活检
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第二节 临床决策分析的方法
（三）例题
疑似患有血管炎并累及肾脏的病例 1. 诊断：参考诊断有肾血管炎和恶性高血压，肾血管炎 的估计患病概率为0.6～0.7
2. 治疗的收益和风险
治疗的严重合并症发生率为5%
治疗收益 = 20%×2 = 40% 净收益 Brx = 40%×95% = 38%
临床医学八年制规划教材《临床流行病学》配套讲义
第十四章 临床决策分析 Clinical Decision Making
北京大学 黄悦勤 人民卫生出版社
第一节 临床决策分析的基本内容
一、定义
为了提高临床决策的科学性，应该以各种概 率数量为依据，以策略论和概率论的理论为指导， 经过一定的分析、计算，使复杂的临床问题数量 化，才有可能选出最佳行动方案，这就是临床决 策分析。
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E.ECG(+) 0.685 0.26 狭窄 A2 0.949 0.12 0.74 无狭窄 误诊 0.75 A1 做 E.ECG 0.88 0.985 0.02 狭窄 漏诊 0.25 决 A3 策 E.ECG(-) 0.98 无狭窄 排除狭窄 1.00 不做 E.ECG 0.963 0.05 狭窄 漏诊 0.25 B 0.95 无狭窄 排除狭窄 1.00
检查的真实性：P/D = 90% P/D = 10%
Rt = 2%
P/D = 5% P/D = 95%
0.05 5 2 0.065 检查阈值： Tt 0.05 5 0.9 38 ( P / D) Rrx ( P / D) Brx
( P / D) Rrx Rt
二、内容 三、研究设计和临床资料收集 四、评价决策分析研究结果
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第二节 临床决策分析的方法
一、决策树分析法
（一）适用范围 （二）决策树的组成
决策树（decision tree）： 由结节和分支组成 结节（node）：决策结节 状态结节 分支（branch）：决策分支 状态分支
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第二节 临床决策分析的方法
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第二节 临床决策分析的方法
3. 检查的风险和价值
（1）肾穿刺活检发生严重合并症的风险为2% （2）在合并严重肾衰的血管炎病变中发现典 型血管 炎或肾小球增生性病变的概率（灵敏度）为90% （3）恶性高血压患者活检，将肾小球动脉病变误诊为 血管炎的估计概率为5%
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第二节 临床决策分析的方法
4. 计算: 收益：Brx = 38% 风险：Rrx = 5%