腹膜透析指南

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标准腹透液组成
糖,g/dL 钠，mEq/L 钾，mEq/L 氯，mEq/L 钙，mEq/L 镁，mEq/L D,L-乳酸 袋容积 PH 1.5%,2.5%,4.25% 132 0 98 2.5,3.5 0.5,1.5 40 0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5, 3.0,5.0L 5.5
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CANUSA研究：肌酐清除值与病人存活率和 技术存活率的关系
JASN 7:198-207, 1996
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CANUSA研究：Kt/V与病人存活率和 技术存活率的关系
JASN 7:198-207, 1996
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CANUSA研究的结论:
• Kt/V及CCR决定死亡的相对危险度(RR) ： – 每周Kt/V值每增加0.1单位 - RR值下 降6% – 肌酐清除每增加5 L/1.73m2/wk - RR值下 降7% • 由于透析处方无变化,重新分析结果显示 残余肾功能决定患者预后,而不是充分性
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北京协和医院血液透析和腹膜透析 生存率比较
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HD vs PD conclusions:
• 腹透患者生存质量在许多方面优于血液透析患者， 与血透病人相比，腹透病人对自己的治疗更满意。 腹透不仅适合老年患者，更适合年轻患者和女性 患者。
• 腹透和血透患者死亡的主要原因是心血管疾病,腹 透病人与血透病人第一年的死亡风险无显著差异， 第二年开始腹透病人的死亡风险显著高于血透患 者。对于透析前已合并了心血管疾病的患者，腹 透的死亡风险较血透高。
• 肠道活动性炎症性疾病
• 身体体积限制
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标准Tenckhoff直管
腹 膜 透 析 通 路
标准尾端卷曲管
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腹透置管术
• 手术方式 1）外科切开法是目前使用最广泛的方法。 2）腹腔镜手术法不推荐作为常规手术。 3）穿刺法手术并发症多，建议不采用。 • 术后休整期 1）尽可能在植管后二周开始透析。 2）如需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量 （<1000ml）间歇性透析。 3）若置管后，较长时间内不透析，应定期行腹腔冲 洗，以防止导管堵塞。
Modified from Golper TA ,disease of the kidney,6th ed.Boston, little, brown, 1997,pp2771-2805
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Dianeal PD-2 和 PD-4
腹透液
PD2 (mmol/L)
PD4 (mmol/L)
钠 氯 乳酸 镁 钙
2）水分蓄积症状：没有高血压、心力衰竭、浮肿等 3）营养状况：血清白蛋白35g/L、SGA正常、无明显贫血、饮
食蛋白摄入好等
4）酸碱、电解质平衡，没有酸中毒和电解质紊乱 5）钙磷代谢平衡，钙磷乘积2.82-4.44mmol2/L2，iPTH 150-
300pg/ml范围内。
6）每周总的肌酐清除(Ccr)率和总的每周Kt/V测定，代表了小分 子溶质的清除。是腹膜清除率及残肾清除率的总和。
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CANUSA研究资料的再分析
Bargman J et al. J Am Soc Nephrol 12: 2158- 2162, 2001
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墨西哥腹膜透析充分性研究 ADEMEX STUDY
• • • • 前瞻性随机对照研究 965名新老透析病人 试验假设:增加小分子清除可改善生存率 初级结果死亡率
USRDS 2002 ADR
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死亡特异的危险因子评估
同时矫正了队列，性别，种族，年龄，原发病，合并症，BMI，GFR白 蛋白和血红蛋白
Relative Risk
1
1
0.94 HD PD
0
Cohort 1998-2000 (1995-97)
Vonesh et al. KI Nov, 2004
95% CI: (0.80, 1.24)
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ADEMEX STUDY
• 两组的基线资料匹配 • 结果: - 两组结果(生存率)没有差别 - 腹透清除量不预测生存率 - 残肾清除预测结果 • 校正年龄,DM,ALB,DPI,无尿后,两组患者生存率 仍没有差别
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ADEMEX-Cox回归生存分析
残肾Ccr=
尿肌酐(mmol/L) 血肌酐(mmol/L)
× 尿量(L/天) ×7＋
尿尿素氮(mmol/L) 血尿素氮(mmol/L)
× 尿量(L/天) ×7
腹透Ccr=
透出液肌酐(mmol/L)
血肌酐(mmol/L)
× 透出量(L/天)
×7
每周总Ccr=（残肾Ccr+腹透Ccr） 标准化Ccr (L/W1.73m2 BSA) =
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ADEMEX – 研究设计
• 965名受试者以1:1的比例随机分配到: – 当前腹透处方组(对照组) – 调整腹透处方组(以达到腹膜清除为60 L/wk/1.73m2) • 最小随访时间为两年 • 大约55%的病人无尿 • 排除下列病人： – 行CAPD治疗时处方不是每次2升每天4次交 换 – 测定的腹膜清除≥ 60L/week/1.73m2
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腹透置管术后
• 术后护理
1）术后导管应制动以利于导管的愈合，减少渗漏、 功能不良及导管相关感染的发生。
2）在出口完全愈合之前，应用无菌纱布覆盖，每周 换药一次，如遇渗漏、出汗多或感染时，加强换药。
3）一旦出口完全愈合，应每天检查及护理出口，使 用盐水等清洁剂。术后洗澡使用专用贴膜,术后6月 同常人
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腹膜透析尿素清除指数(KT/V)
• KT/V是一个监测腹膜透析溶质清除的指数. • 残余肾清除KrT/V,腹膜清除KpT/V • KT为透析时间的尿素清除量，是通过收集 24小时的腹透液，有残余肾功能需同时收 集24小时尿，采血化验尿素氮，根据公式 计算
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腹膜透析肌酐清除率（CCr）
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CAPD处方
• 目标:充分透析和足够超滤 • 初始处方: 4次(3*4-5h,1*8-10h),1.5%开始 • CAPD后2-3周开始进行透析充分性检测
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腹 膜 透 析 的 充 分 性
• 评估和标准：
1）毒素蓄积症状：没有恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。
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ADEMEX: 基线和治疗结果的小结
基线: 治疗组和对照组病人在人口学资料，溶质清除，实验室指 标，营养状态和残肾功能等方面一致 治疗: 治疗组病人肌酐清除增加了24%， Kt/V 增加了31%
Creatinine Cl L/week/1.73 m2
70 65 60 55 50 45 40 35 Peritoneal Control Total Treated 46 2.6
PD剂量的目标值/策略
目标Kt/V 2.0 阈Kt/V 1.7
2005年度的K-DOQI指南正从目标值转向阈值
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HD vs PD
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根据透析方式分组的第一和第二年死亡率
新透析病人，矫正了年龄，性别，种族和原发病
First-year S econd-year
Deaths per 1,000 patient years at risk
280 260 240
280 260 240
220 200 180
160 40
220 200 180
160 40
Dialy sis Hemodialy sis Peritoneal dialy sis Transplant
0
1990 1992 1994 1996 1998 2000
0
1990 1992 1994 1996 1998
腹膜透析的适应症及透析充分性 的临床实践指南
北京协和医院肾内科 徐红
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• • • • •
患者的选择 置管 腹膜透析的充分性 出口和隧道感染 腹膜炎
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腹膜透析的发展史
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腹膜透析的发展史
• 20世纪20年代, PD已用于临床 • 20世纪60年代,Baxter公司在美国生产了第 一个商用的瓶装腹膜透析液,加拿大生产袋 装透析液 • 20世纪80年代,CAPD技术发展,Y型连接管的 应用,腹膜炎发病率减少(1/9患者月1/24-30患者月),腹膜透析患者增加,全球 透析总人数的15-20% • 2006年协和腹膜炎发病率(1/55.5患者月)
132 98 40 0.75 1.75
132 98 40 0.25 1.25
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腹透方式
• 根据其操作方式可分为手工和自动(机器)腹 膜透析两种 • 根据透析液存留情况可分为持续性和间歇 性腹膜透析两种
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白天
夜晚
白天
夜晚
白天
夜晚
白天
夜晚
交换次数，n
持续腹膜透析处方。 A：持续不卧床腹膜透析(CAPD)； B：持续循环腹膜透析(CCPD)。
• 非肾脏病领域: 心衰、重症胰腺炎、 肝昏迷、药物中毒等
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绝对禁忌症很少
– 广泛腹膜粘连、严重腹膜纤维化 – 机械缺陷(外科无法修补疝,膈疝)
– 缺乏合适助手, 患者精神及生理异常无法 透析
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相对禁忌症
• 腹壁皮肤广泛感染
• 腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔重高脂血症
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EAPOS：根据基线超滤进行的病人 生存率分析
1.0 0.9 Proportion Surviving 0.8 > 750 mL
0.7
0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 6 12 Month 18 24 P = .005 < 750 mL
Brown, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957.
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1袋双联系统透析液
一次性用品，每次使用后
丢弃，每日4袋
1个碘呋帽
一次性用品，每次换液时
更换，每日4个
2个蓝夹子
除非损坏，否则无需更换
1条连接短管
每六个月更换一次
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腹膜透析适应症
• 急慢性肾功能衰竭
– 愿意腹透 – 不耐受血透(心脏病,血管病变,幼儿) – 喜欢家中透析
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当前研究的结论
• 增加腹膜清除(总Kt/V在1.7到2.3的范围内) 似乎并不降低有残余肾功能的腹透病人的 死亡率 • 增加腹透清除(总Kt/V在1.4到2.0的范围内) 似乎可以降低无尿病人的死亡率. • 更好的残余肾功能与较低的死亡危险相关 • 容量控制是腹透病人重要的结果观测指标
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Weekly Urea Kt/V
2.4 2.2 2 1.8 1.6 1.4 1.2 Peritoneal Control Total Treated 1.62
P<0.001
57 54
63
P<0.001
2.13 1.8
2.27
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ADEMEX: 主要结果
p=0.9842
RR(Treated:Control)=1.00
每周总Ccr×1.73 实际体表面积
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腹膜透析充分性目标
透析充分性最小目标值在变化: • CANUSA研究 • ADEMEX研究 • EAPOS研究
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CANUSA研究：
• 多中心，前瞻性，队列研究, 观察2年存活率 • 680个美国和加拿大的新透析病人 • 方法: – 存活时间用几个理论Kt/V值和肌酐清除值来 分析 – 所有患者均4*2L方案,方案无变化
Paniagua R et al. J Am Soc Nephrol 13: 1307-1320, 2002
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EAPOS研究
• • • • 欧洲多中心前瞻性随机对照研究 观察无尿APD患者的2年生存率 177名透析病人 调整APD处方使以达到CCR为60 L/wk/1.73m2 超滤达750ml/24h • 初级结果死亡率
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EAPOS研究
• 基线CCR,基线D/P资料对生存率无影响 • 年龄>65,营养不良,DM,超滤<750ml/24h生 存率低 • 无尿患者也可以有很好的生存率,存活率与超 滤量有关,与CCR及腹膜通透性无关
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2000
• • 指南15 每周CAPD的剂量（证据）：
1. 对高转运或高平均的CAPD的病人，给予的腹 透剂量应当是每周总Kt/Vurea至少2.0和每周总 肌酐清除(CCr) 至少60 L/wk/1.73/ m2； 2. 对低转运或低平均转运的病人，CCr至少50 L/wk/1.73 m2
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腹 膜 透 析 的 充 分 性
• 检查频率推荐： 1）透析开始后的1个月和以后的每6个月测定一次， 包括总Kt/V、Ccr、白蛋白、血球压积和血色素、 SGA、钙磷及iPTH等指标。 2）如果患者有残余肾功能，则应每二个月测定一次 残肾Kt/V和Ccr，以便及时调整透析处方，直到残 肾Kt/V<0.1。