诊断学教案--心血管检查

南昌大学医学院教案

课程名称诊断学

院系部临床三系

教研室内科教研室

教师姓名郑春华

职称副主任医师

授课时间20XX年9月

南昌大学医学院教务办

说明

一、教案基本内容

1、首页：包括课程名称、授课题目、教师姓名、专业技术职称、

授课对象、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难

点、媒体与教具。

2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、

讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要

专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。

3、尾页：包括课堂设问、教学小结、复习思考题与作业题、教研

室（科室）主任意见、教学实施情况及分析。

二、教案书写要求

1、以教学大纲和教材为依据。

2、明确教学目的与要求。

3、突出重点，明确难点。

4、图表规范、简洁。

5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。

南昌大学医学院教案

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南昌大学医学院讲稿

（一）心脏检查

检查方法: 视、触、叩、听

检查条件：环境安静；光线适当；仰卧位或坐位；充分暴露胸部；

视诊 (Inspection )

方法：病人仰卧，检查者立于右侧、头、足端

内容：

一、心前区(Precardium)隆起与凹陷：

隆起(心包积液、先心病)；扁平；鸡胸或漏斗胸

二、心尖搏动(Apical impulse)

(1)正常：位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5～1.0cm，范围2.0x2.5cm。

(2) 心尖搏动位置的改变

影响因素：横膈、纵膈、心脏大小、体位

临床意义：生理性、病理性

生理性：

体型：肥胖、瘦长者

体位：仰卧—上移；左卧–左移2.0～3.0cm;

右卧—右移1.0～2.5cm

其他：妊娠、小儿

病理性

胸部疾病：

胸腔积液或气胸：心尖搏动可向健侧移位；肺不张或胸膜粘连：心尖搏动可向患侧移位；肺气肿：心尖搏动向下，可达第6肋间。

心脏疾病：

左室增大左下移位

右室增大左移位

左右室均增大左下移位、心前向两侧扩大、右位心

腹部疾病：腹水、腹腔巨大肿瘤

(3) 心尖搏动强度和范围改变

生理情况：胸壁厚薄不同，或肋间变窄、变宽时，心尖搏动强度和范围相应改变、运动

病理情况：搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血

搏动减弱：AMI、心肌病、心包积液、大量胸腔积液或积气

负性心尖搏动(inward impulse)：粘连性心包炎

(三) 心前区异常搏动

剑突下搏动右室肥大、腹主动脉瘤（深吸气增强为右室搏动）

胸骨左缘第3～4肋间搏动：右室肥大

胸骨左缘第2肋间搏动：肺动脉高压、正常青年人也可出现胸骨右缘第2肋间搏动

主A弓瘤、升主A扩张

触诊 (Palpation)

内容：

心尖搏动及心前区搏动

震颤( thrill)

心包摩擦感(Pericardial rub)

南昌大学医学院讲稿

方法：

Palpation--heart

1、心尖搏动及心前区搏动

心尖搏动的位置、强度、范围

确定第一心音

抬举性心尖搏动∶左室肥厚的可靠体征，心尖区有力、较局限的、能使手指尖端抬起且持续至第二心音

其他心前区搏动：主A瘤、肺动脉扩张等。

2、震颤(thrill)

定义：震颤是触诊时感觉到的一种细小振动、又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。

机制：震颤产生的机制与杂音相同，是由于血流经狭窄的、或关闭不全的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产生的漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。

Palpation—heart-thrill

性质：

一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定有震颤。

内容：

位置、时相、临床意义

心前区震颤的临床意义

时期部位常见疾病

收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄

胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄

胸骨左缘第3~4肋间室间隔缺损

心尖部重度MS

舒张期心尖部二尖瓣狭窄

连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭

3、心包摩擦感 ( pericardial rub)

形成机理：心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白，心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动。

特点：心前区胸骨左缘第4肋间明显，收缩和舒张期均有，坐位前或呼气未明显。心包积液时消失。

叩诊(percussion)

1、叩诊要点：

⑴叩诊手法：仰卧位时，左手叩诊板指与心缘垂直，即与肋间平行，坐位时板指与肋间垂直。

(2)叩诊力度适中、均匀

⑶按顺序进行: 先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左界叩诊从心尖搏动最强点外2~3cm 处开始（一般为5肋间），由外向内，叩至清音至浊音时作一标记，如此向上叩至第二肋间。右界叩诊需先叩出肝上界，在其上一肋间（通常为第4肋间）由外向内叩出浊音界，同样叩至第2肋间。测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。

南昌大学医学院讲稿

3、正常心脏相对浊音界

右（cm）肋间左（cm）

2～3 Ⅱ 2～3

2～3 Ⅲ 3.5～4.5

3～4 Ⅳ 5～6

Ⅴ 7～9

(左锁骨中线距前正中线9cm)

4、心浊音界各部的组成

心左界第2肋间相当肺动脉段，其下第3肋间为左房耳部，第4、5肋间为左室；心右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房。

心上界指第3肋骨前端下缘以上，以下由右室及左室心尖部组成的部份为心下界。

心底部浊音区指第2肋间以上，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交处向内凹陷，称为心腰。

5、心浊音界改变及其临床意义

(1)心脏本身因素:

左室增大：心界向左下扩大，心界呈靴形，常见于主漏、高心病等，又称主动脉型心

右室增大：显著增大时相对浊音界向左右扩大，常见于肺心病、单纯二窄

(2) 心外因素

大量胸腔积液、积气：心界在患测叩不出，健侧浊音界向外移，肺气肿时，心浊音界变小

肺实变或肿瘤：如与心浊音界重叠，心界叩不出

大量腹水：心脏横位，叩诊时心界扩大

听诊(Ausculation)

一、心脏瓣膜听诊区

指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。

二尖瓣区心尖部（心尖搏动最强位置）

肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间

主动脉瓣区胸骨右缘第二肋间

主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第三肋间

三尖瓣区胸骨左缘第4、5肋间

三、听诊的内容

心率(Heart rate)

心律(Cardiac rhythm)