(优质医学)PDCA及品管圈案例
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10
修订“医嘱核对与处理流程”
• 每日上午、下午、下班前， 办公室护士与治疗护士核
对并在医嘱核对本上签字
• 大小夜班护士交班前，大 小夜班双人核对小夜班医
嘱并签字，大夜班交班前
与办公室护士核对大夜班 医嘱单并签字
明确核对医嘱 频次与内容
• 每日上午全面核对所 有医嘱，每班下班前双 人核对本班次开立和停 止的医嘱，核对医嘱者
误
未将口服药
？
分开摆放
法
料
8
给药错误对策拟定（头脑风暴）
潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程 鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物 鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确
认完全执行到位 汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工
作 陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否
余吉 云
李硕 玮
袁婕
23
金 盾 圈 人 员 组 成
部 门： 手术室
组圈日期： 2013 年 07 月 01 日
辅导员姓名：王健
圈长姓名： 崔颖
金盾圈 组圈记
录卡
辅导员
姓名 王健
圈 长 崔颖
性别
女 女
成员基本情况
年龄
职称
49
副主任护师
31
护师
学历
本科 本科
职务
手术室护士 长
手术室护士
李硕玮 女
26
护师
• 医嘱核对与处理流程 • 患者身份识别制度 • 腕带使用管理制度 • 药品管理制度 • 护理安全考核标准
16
监督检查
• 科室学习后进行考核 • 护士长每日质控 • 病区及片区每月质控 • 护理部每季度质控
护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况
17
18
反馈 持续改进
19
总结分析
• 2013年4-6月份即用第药错二误季度的给药错误发生例数
7
给药错误原因分析（特性要因图）
人（护士）
环
实习护士独立 进行操作
护理人力不足 警示教育不够
低年资护士缺乏 相关药学知识
护士慎独精神不够
操作不带执行单 为
护士思想不重视
薄弱环节督导不到位
什
么
未严格执行规范，
未严格执行
发
违反流程
查对制度
生
给
外形相似
药 错
相关流程不科学
药品管理制度不 够完善
身份识别制度 不够完善
12
修订“腕带使用管理制度”
• 医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识， • 普通患者——蓝色腕带 • 过敏患者——红色腕带 高危跌倒患者——橙色腕带 • 隔离患者——黄色腕带 儿童——粉色腕带，
• 腕带内容增加：血型、过敏、隔离类型 • 佩戴顺序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生儿戴手、脚双腕带 • 配戴要求：
• 松紧以能放入1-2指为宜 • 偏瘫侧不能佩戴 • 加强腕带佩戴部位的观察
13
修订“药品管理制度”
新增内容：
• 有效期在3个月内，在 药盒上用红色圆点标识， 1个月内必须送回药剂 科处置
有效防止药物失效
14
修订“护理安全考核标准”
增加“患者身 份识别制度”
的考核内容
15
培训与落实
• 组织学习并落实修订部分的内容
在医嘱核对本上签名
• 发生的一例不良事件
• 遇有需做皮试的药物 医嘱时，必须确认皮试 阴性方可审核
11
修订“患者身份识别制度”
修订内容： 明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号 增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识 明确实行双向核对的方法
清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕 带信息 无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息
17.5
17
17
16.5
16
15.5
15
14.5
14 第1季例数
15 第2季例数
20
提高手术安全核查执行率
金盾圈
21
手术室QCC小组——金盾圈简介
1 金盾圈的组成 2 圈名及涵义 3 圈徽及涵义
22
金盾圈的组成成员
Members of the QCC
蒋政
倪雪英
陆新健
圈长
崔颖
严波
史宁
李玲 玲
10
人
品管圈活动时间：2013-07-01至2013年10-15
24
圈名及涵义
Name of the QCC
候选圈名 圈徽 提出者 票数 排序 结果
查查圈 找茬圈 金盾圈 无影圈 守护圈 有爱圈
余吉云
1
3
袁婕
1
3
崔颖
5
1
李玲玲
1
3
严波
2
2
史宁
1
3
25
圈徽的设计（手稿）
Badge of the QCC
影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间
三原色红色“D”代表医生(Doctor)、蓝色“A”代
本科 手术室护士
余吉云 女
26
护师
大专 手术室护士
严波
男
24
护士
大专 手术室护士
史宁
女来自百度文库
23
护士
大专 手术室护士
李玲玲 女
23
圈员
蒋政
男
25
护士 护士
大专 大专
手术室护士 手术室护士
袁婕
女
22
护士
大专 手术室护士
陆新建 男
35
医师
研究生 麻醉医生
倪雪英 女
38
护师
大专 医务处职员
平均： 30 岁
合计：
时，应暂停给药 谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行 李国宏：修订“医嘱核对与处理流程”，科室组织学习并落实 ……
9
拟定措施
科室
严格执行医嘱核对与处理流程 加强查对与身份识别 组织学习常用药物识别方法 加强年轻护士的带教工作
护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份 识别制度”、“腕带使用管理制度”、“药品管理制 度”、“护理安全考核标准”
医院PDCA案例大赛 品管圈成果展示
1
PDCA案例：降低护士给药错误发生率
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO)
培训与落实
确认(CHECK)
监督检查
处置(ACTION)
总结分析
2
主题选定
• 5-4-4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、 管路滑脱、用药错误等
降低护士给药错误的发生率
26
圈徽及涵义
Badge of the QCC
Doctor （医生）
Nurse （护士）
D PA N
Anesthetist （麻醉师）
Patient （病人）
27
圈徽及涵义
Badge of the QCC
圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外
观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无
3
1-3月全院护理不良事件统计
4
对策拟定
• 案例介绍 • 原因分析 • 措施拟定 • 制度修订
5
6
给药错误原因分析（头脑风暴）
鞠昌萍：未严格执行医嘱核对与处理流程 潘洁：查对制度、身份识别制度、腕带制度未落实到位 鲁玲：剂量与速度的换算不熟悉 孙晓美：操作不带执行单 宋永萍：年轻护士慎独意识不够 周玲珍：护士违反操作流程 陈泳：缺乏药品效期的警示标识 ……
修订“医嘱核对与处理流程”
• 每日上午、下午、下班前， 办公室护士与治疗护士核
对并在医嘱核对本上签字
• 大小夜班护士交班前，大 小夜班双人核对小夜班医
嘱并签字，大夜班交班前
与办公室护士核对大夜班 医嘱单并签字
明确核对医嘱 频次与内容
• 每日上午全面核对所 有医嘱，每班下班前双 人核对本班次开立和停 止的医嘱，核对医嘱者
误
未将口服药
？
分开摆放
法
料
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给药错误对策拟定（头脑风暴）
潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程 鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物 鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确
认完全执行到位 汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工
作 陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否
余吉 云
李硕 玮
袁婕
23
金 盾 圈 人 员 组 成
部 门： 手术室
组圈日期： 2013 年 07 月 01 日
辅导员姓名：王健
圈长姓名： 崔颖
金盾圈 组圈记
录卡
辅导员
姓名 王健
圈 长 崔颖
性别
女 女
成员基本情况
年龄
职称
49
副主任护师
31
护师
学历
本科 本科
职务
手术室护士 长
手术室护士
李硕玮 女
26
护师
• 医嘱核对与处理流程 • 患者身份识别制度 • 腕带使用管理制度 • 药品管理制度 • 护理安全考核标准
16
监督检查
• 科室学习后进行考核 • 护士长每日质控 • 病区及片区每月质控 • 护理部每季度质控
护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况
17
18
反馈 持续改进
19
总结分析
• 2013年4-6月份即用第药错二误季度的给药错误发生例数
7
给药错误原因分析（特性要因图）
人（护士）
环
实习护士独立 进行操作
护理人力不足 警示教育不够
低年资护士缺乏 相关药学知识
护士慎独精神不够
操作不带执行单 为
护士思想不重视
薄弱环节督导不到位
什
么
未严格执行规范，
未严格执行
发
违反流程
查对制度
生
给
外形相似
药 错
相关流程不科学
药品管理制度不 够完善
身份识别制度 不够完善
12
修订“腕带使用管理制度”
• 医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识， • 普通患者——蓝色腕带 • 过敏患者——红色腕带 高危跌倒患者——橙色腕带 • 隔离患者——黄色腕带 儿童——粉色腕带，
• 腕带内容增加：血型、过敏、隔离类型 • 佩戴顺序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生儿戴手、脚双腕带 • 配戴要求：
• 松紧以能放入1-2指为宜 • 偏瘫侧不能佩戴 • 加强腕带佩戴部位的观察
13
修订“药品管理制度”
新增内容：
• 有效期在3个月内，在 药盒上用红色圆点标识， 1个月内必须送回药剂 科处置
有效防止药物失效
14
修订“护理安全考核标准”
增加“患者身 份识别制度”
的考核内容
15
培训与落实
• 组织学习并落实修订部分的内容
在医嘱核对本上签名
• 发生的一例不良事件
• 遇有需做皮试的药物 医嘱时，必须确认皮试 阴性方可审核
11
修订“患者身份识别制度”
修订内容： 明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号 增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识 明确实行双向核对的方法
清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕 带信息 无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息
17.5
17
17
16.5
16
15.5
15
14.5
14 第1季例数
15 第2季例数
20
提高手术安全核查执行率
金盾圈
21
手术室QCC小组——金盾圈简介
1 金盾圈的组成 2 圈名及涵义 3 圈徽及涵义
22
金盾圈的组成成员
Members of the QCC
蒋政
倪雪英
陆新健
圈长
崔颖
严波
史宁
李玲 玲
10
人
品管圈活动时间：2013-07-01至2013年10-15
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圈名及涵义
Name of the QCC
候选圈名 圈徽 提出者 票数 排序 结果
查查圈 找茬圈 金盾圈 无影圈 守护圈 有爱圈
余吉云
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袁婕
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3
崔颖
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李玲玲
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3
严波
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2
史宁
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圈徽的设计（手稿）
Badge of the QCC
影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间
三原色红色“D”代表医生(Doctor)、蓝色“A”代
本科 手术室护士
余吉云 女
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护师
大专 手术室护士
严波
男
24
护士
大专 手术室护士
史宁
女来自百度文库
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护士
大专 手术室护士
李玲玲 女
23
圈员
蒋政
男
25
护士 护士
大专 大专
手术室护士 手术室护士
袁婕
女
22
护士
大专 手术室护士
陆新建 男
35
医师
研究生 麻醉医生
倪雪英 女
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护师
大专 医务处职员
平均： 30 岁
合计：
时，应暂停给药 谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行 李国宏：修订“医嘱核对与处理流程”，科室组织学习并落实 ……
9
拟定措施
科室
严格执行医嘱核对与处理流程 加强查对与身份识别 组织学习常用药物识别方法 加强年轻护士的带教工作
护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份 识别制度”、“腕带使用管理制度”、“药品管理制 度”、“护理安全考核标准”
医院PDCA案例大赛 品管圈成果展示
1
PDCA案例：降低护士给药错误发生率
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO)
培训与落实
确认(CHECK)
监督检查
处置(ACTION)
总结分析
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主题选定
• 5-4-4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、 管路滑脱、用药错误等
降低护士给药错误的发生率
26
圈徽及涵义
Badge of the QCC
Doctor （医生）
Nurse （护士）
D PA N
Anesthetist （麻醉师）
Patient （病人）
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圈徽及涵义
Badge of the QCC
圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外
观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无
3
1-3月全院护理不良事件统计
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对策拟定
• 案例介绍 • 原因分析 • 措施拟定 • 制度修订
5
6
给药错误原因分析（头脑风暴）
鞠昌萍：未严格执行医嘱核对与处理流程 潘洁：查对制度、身份识别制度、腕带制度未落实到位 鲁玲：剂量与速度的换算不熟悉 孙晓美：操作不带执行单 宋永萍：年轻护士慎独意识不够 周玲珍：护士违反操作流程 陈泳：缺乏药品效期的警示标识 ……