《胃食管反流病里昂共识》更新点解读(最全版)

《胃食管反流病里昂共识》更新点解读（最全版）

GERD是常见的消化道疾病之一。2018年发表于Gut杂志的meta分析显示GERD全球发病率为2.5%～51.2%，并呈逐年升高趋势[1]。为提高GERD诊断率及指导治疗，全球胃肠病学专家于2004年颁布了《胃食管反流病波尔图共识》[2](以下简称"波尔图共识")，首次指出阻抗-pH值监测在诊断GERD中的重要价值，并就酸、非酸和气体反流的定义达成共识。2014年至2017年，基于已发表的大量GERD临床研究，胃肠病学专家更新了"波尔图共识"，并于2018年颁布了《胃食管反流病里昂共识》

[3](以下简称"里昂共识")。现就"里昂共识"更新点进行解读。

一、病史和问卷

"里昂共识"强调询问病史的重要性，PPI对症状不典型的GERD患者的疗效较症状典型患者差，故对于症状不典型GERD患者，可酌情增加PPI的剂量或疗程。但"里昂共识"指出：基于病史作出的诊断准确率不高，即使是胃肠病学专家也仅有70%的灵敏度和67%的特异度；问卷调查如胃食管反流病问卷(gastroesophageal reflux disease questionnare，GERDQ)、反流性疾病问卷(reflux disease questionnare，RDQ)也有局限性。尽管如此，询问病史和问卷调查仍是诊断和评估GERD疗效的首选方式。

二、PPI试验

PPI试验因使用方便、价格低廉而得到广泛支持，但也导致了GERD 过度诊断及PPI过度使用。"里昂共识"指出：约69%糜烂性食管炎(erosive

esophagitis，EE)、49%非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)和35%内镜和食管动态反流监测正常的胃灼热患者在PPI试验中症状缓解。与内镜检查和食管动态反流监测相比，PPI试验诊断GERD的灵敏度为71%，特异度仅为44%。

症状不典型(如胸骨后疼痛、咳嗽、咽炎等)的GERD患者PPI治疗的反应差，PPI试验的诊断率降低。

酸暴露正常的反流高敏感(reflux hypersensitivity，RH)患者对PPI试验的反应也较差，若将酸暴露正常但症状与反流相关的患者纳入GERD患者群，可能降低了真正GERD患者对PPI的应答率。Roman等[4]纳入78例PPI反应差的患者，阻抗-pH值监测提示7例异常酸暴露，28例RH，43例功能性胃灼热(functional heartburn，FH)，共发现4 296次反流事件，其中仅417次(9.7%)与症状相关，表明PPI反应差的患者大多数反流事件与症状无关，此类患者的治疗除了纠正异常酸暴露外，还需关注食管高敏感和食管高警觉。

三、内镜检查和食管病理活组织检查

适应证：当PPI试验治疗无效时，建议进行内镜检查。

内镜诊断GERD特异度高，但灵敏度低。"里昂共识"提出新的建议：内镜下为重度食管炎[洛杉矶(Los Angeles，LA)-C和LA-D级]、Barrett 食管病变黏膜长度>1 cm、食管狭窄，满足以上任一条件可确诊为GERD[5]。胃灼热的患者未服用PPI时，30%内镜下可见食管黏膜受损，服用PPI后仅有10%，其中以LA-A级居多。LA-A级GERD无特异性，健康对照组中有5%～7.5%内镜下表现为LA-A级。LA-B级GERD由于

内镜医师的观察异质性，内镜下表现为LA-B级的患者抗反流手术前仍需行食管动态反流监测。

嗜酸性粒细胞性食管炎(eosinophilic esophagitis，EoE)可出现胸痛、胃灼热、吞咽困难等，无病理活组织检查的内镜检查不能排除EoE。罗马Ⅳ标准建议行内镜食管活组织检查排除EoE。同时，食管黏膜病理学(包括炎症、基底细胞增生、乳头状增生、细胞间隙增加等)对于鉴别NERD、RH、FH和健康对照者有临床意义。Kandulski等[6]纳入62例难治性胃灼热患者，通过食管活组织检查发现与FH相比，NERD患者食管黏膜扩大的细胞间隙(dilated intercellular space，DIS)及组织病理学评分均显著高于FH患者(P均<0.01)。

四、食管动态反流监测

"波尔图共识"肯定了阻抗-pH值监测在诊断GERD中的重要价值，并就酸、非酸和气体反流的定义达成共识。"里昂共识"在"波尔图共识"的基础上，提出阻抗-pH值监测是诊断GERD的"金标准"，并且重点阐明了阻抗-pH值监测部分新参数的定义和临床价值。

适应证：内镜检查正常、症状不典型和(或)抗反流手术前的患者[5]。

(一)反流监测方式(不同于单纯pH值监测)

1．无线pH值监测：

无线pH值监测可延长监测时间至48 h或96 h以提高GERD诊断率。尤其适用于无法耐受鼻导管、高度怀疑GERD但导管pH值监测阴性的患者。局限性是成本太高，难以普及。

2．阻抗-pH值监测：

阻抗-pH值监测的优点主要是能够明确所有反流(液体、气体或混合性反流)、所有酸度(酸、弱酸、非酸)、确定反流方向，以及症状与反流的关系。"里昂共识"提出阻抗-pH值监测是诊断GERD的"金标准"[5]。对于未用或停用PPI的患者可行单纯pH值监测，明确有无GERD；对于正在使用PPI的患者需行阻抗-pH值监测，判断酸、弱酸和非酸反流与症状的关系，明确PPI疗效差的原因。一篇系统综述表明，服用PPI同时行阻抗-pH 值监测的患者，弱酸(pH值为4～7)反流是最常见的反流形式，这是PPI 疗效差的重要原因[7] 。

(二)阻抗-pH值监测相关参数

"里昂共识"对该部分内容提出新的建议(包括参数和判断标准)。1．酸暴露时间(acid exposure time，AET)：

AET为远端食管pH值<4的时间百分比。Patel等[8]发表的一项前瞻性研究纳入187例PPI疗效差需行阻抗-pH值监测的患者，发现异常的AET可独立预测抗反流疗效。"里昂共识"提出：AET<4%为生理性反流，AET>6%可确诊为病理性反流，4%～6%为中间值[5]。

2．反流事件：

反流事件包括酸、弱酸和非酸反流，Roman等[9]研究发现，阻抗-pH 值监测自动分析导致非酸反流事件增加，他们提出监测反流事件自动分析后需进行人工核查。"里昂共识"提出：反流事件>80次/24 h为异常反流，反流事件<40次/24 h为生理性反流，40～80次/24 h为中间值[5]。当AET为4%～6%无法明确诊断GERD时，反流事件可辅助诊断。