第28章 卵巢性索-间质肿瘤 - Welcome to Zheng-GYN

第二十八章卵巢性索－间质肿瘤

(Sex cord-stromal tumors of the ovary) 刘爱军、赵澄泉(Chengquan Zhao)、王昀、郑文新(Wenxin Zheng)

内容

第一节简介

一、组织发生

二、发生频率和临床意义

三、分类及肿瘤的一般特征

四、免疫组化在卵巢性索-间质肿瘤中的应用

第二节粒层细胞-间质细胞肿瘤

一、卵泡膜－纤维组织肿瘤

（一）纤维瘤、富细胞纤维瘤、纤维肉瘤

（二）卵泡膜瘤

（三）伴少量性索成分的间质瘤

（四）硬化性间质瘤

（五）印戒细胞间质瘤

（六）微囊性间质瘤

二、粒层细胞瘤

（一）成年型粒层细胞瘤

（二）幼年型粒层细胞瘤

（三）粒层细胞瘤的鉴别诊断

第三节支持细胞－间质细胞肿瘤

一、Sertoli-Leydig细胞瘤

二、Sertoli细胞瘤

三、间质－Leydig细胞瘤

第四节混合性或未分类的性索－间质肿瘤

一、环状小管性索瘤

二、两性母细胞瘤

三、不能分类的性索－间质肿瘤

第五节类固醇细胞肿瘤

一、间质黄体瘤

二、Leydig细胞瘤

三、非特异性类固醇细胞瘤

第一节简介

卵巢性索-间质肿瘤(Sex cord-stromal tumor，SCST)是一组由分化程度不等的粒层细胞、卵泡膜细胞、支持细胞(Sertoli cell)、间质细胞(Leydig cell)、纤维细胞及其各种黄素化细胞等性腺间质成分单一或混合构成的肿瘤。

一、组织发生

“性索”引自胚胎学术语。人胚胎第5周时，两侧的尿生殖嵴被其中央出现的纵沟分为内侧的生殖腺嵴和外侧的中肾嵴，第6周时，生殖腺嵴表面上皮长入其下方的间充质，形成不规则的上皮细胞索，即初级性索(primary sex cord)，同时，卵黄囊内胚层内的原始生殖细胞沿着后肠的背系膜迁入初级性索，形成性腺。性腺的分化决定于胚细胞是否含有Y染色体。Y染色体短臂上有编码睾丸决定因子(testis determining factor，TDF)的性别决定区(sex determinning region of the Y，SRY)。第7周时，若有TDF诱导，则性腺向睾丸分化。增生的初级性索在性腺外周呈放射状排列，以后形成曲细精管和睾丸网；性索周围的性腺间充质则逐渐分化出特殊的性腺间质：睾丸间质细胞(Leydig细胞)。若缺乏TDF的诱导，第8周后性腺初级性索逐渐萎缩，成为髓质索，并随着胚胎发育成熟，形成卵巢网；初级性索退化的同时，性腺表面又形成新的细胞索，即次级性索(secondary sex cord)，也称皮质索(cordical cord)，并逐渐分隔为许多孤立的细胞团，以后发育成包围单个生殖细胞的卵泡细胞(即粒层细胞)。性索周围的性腺间充质则逐渐分化出特殊的性腺间质：卵泡膜细胞。卵巢胚胎发育的复杂性决定了卵巢性索-间质肿瘤往往有多向分化，并且各种类型分化程度不等，形态多样，因此分类也比较复杂（见本节三）。

二、发生频率和临床意义

虽卵巢性索-间质肿瘤（SCST）仅占全部原发性卵巢肿瘤的5%～10%，但它们是临床最常见的可伴有内分泌功能的卵巢肿瘤。各类卵巢SCSTs所占比例在不同国家、地区或医院可略有不同，其中卵泡膜/纤维细胞类肿瘤最为常见，其次为粒层细胞瘤。解放军总医院1990年6月-2010年5月20年间3398例卵巢肿瘤中，SCSTs为236例，占6.9%。本组资料中把各种卵泡膜瘤、纤维瘤及纤维肉瘤等划为一组，包括偶然发现或与其它肿瘤伴发的较小的纤维瘤均统计在内。结果显示，半数以上(65％)为卵泡膜/纤维细胞类肿瘤，而粒层细胞瘤所占的比例为28％(图28-1)。卵巢性索-间质肿瘤的生物学行为和临床经过一般呈良性

或低度恶性。如：纤维瘤、卵泡膜瘤、硬化性间质瘤等属于良性肿瘤；粒层细胞瘤多数具有晚期复发的特点，属于低度恶性肿瘤；支持-间质细胞瘤恶性程度依据其分化程度而定，高分化的支持-间质细胞瘤几乎都是良性的, 而中、低分化者属于低度恶性，预后远好于卵巢上皮性癌。

三、分类及肿瘤的一般特征

卵巢SCSTs的分类见表28-1。其中，最多见向卵巢性索-间质分化，少部分为向睾丸性索-间质分化，极少病例则可有“两性”分化。譬如：若向卵巢性索间质分化，则形成粒层细胞瘤、卵泡膜瘤、硬化性间质瘤等；若向睾丸性索间质分化，则形成支持-间质细胞瘤；若、双向分化，则形成两性母细胞瘤等；若向单纯的间质细胞分化，则可形成类固醇细胞肿瘤。还有一些肿瘤，分化较差，难以确定其具体类型，则归入未分类的性索-间质肿瘤。研究提示, 无论向卵巢性索间质分化，还是向睾丸性索间质分化，卵巢SCSTs的发生均与SRY 基因无关，而是来源于正常染色体核型的女性的原始或未分化的性腺间质。部分SCSTs可具有分泌类固醇激素的功能，所以也被称为卵巢功能性肿瘤，但其内分泌特性复杂多样，形态与功能表现并不完全一致，患者可出现雌激素或雄激素分泌紊乱症状。这些内分泌症状有的是由肿瘤细胞本身分泌的性激素造成的，有的则为反应性的卵巢间质细胞分泌所致。

有些SCSTs与一些特殊的综合征或其他肿瘤相关，例如Meigs’或Gorlin综合征（纤维瘤），Ollier’s病或Maffucci’s综合征（粒层-卵泡膜细胞瘤），Peutz-Jeghers综合征或宫颈微偏腺癌（环管状性索瘤）。

四、免疫组化在卵巢性索-间质肿瘤中的应用

卵巢肿瘤种类繁多，分类复杂，包括上皮性肿瘤、性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、来源未定肿瘤及转移性肿瘤等几大类，肿瘤的种类可多达100多种，居全身器官之首。虽大多可以根据形态学做出正确的诊断和分类，但仍有许多需要借助免疫组织化学染色的帮助来做出诊断及鉴别。以下小结临床常用的几种抗体，用于SCSTs的诊断及其与其它卵巢肿瘤的鉴别诊断（表28-2）[1,2]。

（一）CK7，EMA

这两种标记物在卵巢上皮性肿瘤呈阳性表达，但绝大多数SCSTs为阴性，尤其是EMA，所以EMA是区分性索-间质肿瘤与原发或转移的上皮性肿瘤最有用的抗体之一。

（二） Calretinin

Calretinin是29kD钙结合蛋白，广泛用于标记间皮细胞和间皮瘤，也常用来协助诊断SCSTs[3,4]，其阳性率和染色强度在不同类SCSTs间可有差别。类固醇细胞肿瘤和Sertoli-Leydig细胞瘤中的Leydig细胞成分Calretinin染色几乎全部阳性，约90-100%粒层细胞瘤和一半的支持细胞瘤为阳性，部分纤维瘤和纤维/卵泡膜瘤局部可呈不同强度的Calretinin染色阳性。但卵巢上皮性肿瘤为阴性。

（三）抑制素

抑制素为32kD异二聚体糖蛋白类激素，参与垂体-性腺反馈系统的调节。临床免疫组化一般用的是抗抑制素A的单克隆抗体。抑制素是SCSTs一个敏感的和相对特异的标记