麻醉性镇痛药与非

阿片类药物镇痛特点
阿片类镇痛药既改变机体对疼痛的感知，又能改变机体对疼 痛的情绪反应，它对伤害性疼痛效果确切，而对神经病理性 疼痛效果较差，需要较大剂量
鞘内或硬膜外应用可以产生阶段性的镇痛作用而不引起运动 或感觉功能的明显改变
阿片类药物镇痛特点
纳摩尔级的阿片类药物并不产生抑制作用，而是通过激活兴 奋性Gs蛋白而产生兴奋作用。同时使用极小剂量的拮抗剂能 显著增强阿片类药物的镇痛效果，故应用超小量的纳络酮或 纳美酚（长效吗啡拮抗剂）能显著减少病人术后吗啡用量， 并减轻呕吐和瘙痒等副作用
主要的阿片类镇痛药
μ受体激动剂
芬太尼及 其衍生物
吗啡
二氢埃 托啡
阿片类镇痛药
曲马多
杜冷丁
曲马多的作用机制
曲马多与阿片类药物不完全相同。他具有独特的双重镇痛机制， 兼有弱阿片和非阿片两种性质。弱阿片机制是指曲马多为阿片 受体的完全激动剂，但亲和力低，非阿片机制是指其具有通过 调节神经递质（NA和5-HT）的释放和吸收，从而增强中枢 神经系统对疼痛下行传导的抑制作用
orphone,
Diacetylmorphine,Buprenorphine,Butorphanol Non-opioids a2-adrenergic agonists: Clonidine, Dexmedetomidine,
ST914, Tizanidine5(in experiment) Anticholinesterases: Neostigmine Benzodiazepines: Midazolam Steroids: Methylprednisolone NMDA-receptor antagonist: Ketamine Endogenous nucleosides: Adenosine6(in experiment)
如PG、NO、阿片肽和肾上腺素能递质
镇痛药的分类
镇痛药
麻醉性镇痛药
非麻醉性镇痛药
阿片类药
局部麻醉药 NMDA受体拮抗药
非甾体抗炎药 α2受体激动剂
其他
各类镇痛药的代表wenku.baidu.com物
Opioids Non-lipophilic: Morphine Lipophilic:Fentanyl,Sufentanil,Alfentanil,Pethidine,Hydrom
细胞因子 肿瘤坏死因子
神经激肽
高阈伤害性感受器
转导敏感性
低阈伤害性感受器
中枢敏化
伤害性感受传入
外周敏化（兴奋阈↓、诱发和自发放电↑）
Aδ、c纤维
背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高
脊髓背角（整合） 脊丘系、网状系统 皮层中枢痛超敏
临床表现形式
异常疼痛：非疼痛刺激诱发的疼痛反应 痛觉过敏：痛阈降低、疼痛样刺激导致的疼痛反应 痛觉超敏：疼痛刺激诱发的超强度疼痛反应
阿片类的作用机制
阿片受体激活，可抑制突触前的释放和抑制兴奋性递质的突触后反应 神经调节的细胞机制可能包括K+、Ca++的传导性变化 鞘内或硬膜外给药可通过脊髓背角水平干扰疼痛冲动的传递 从中脑导水管周围灰质经中缝大核再到脊髓背角的下行抑制系统的调
节作用 躯体和交感外周神经中也分离出了阿片受体
麻醉性镇痛药与非麻醉性镇痛药 的研究进展
陈鹭张传汉
疼痛产生的机制
有研究证实外周组织损伤通过外周敏化和中枢敏化机 制来调节神经系统的反应性，外周敏化和中枢敏化促 使了组织损伤后痛觉过敏状态的形成
外周敏化
组织损伤
炎症
交感神经末梢
K+ 血清素 缓激肽
炎性介质
H+ P物质 组胺
5-HT 嘌呤 前列腺素
G. Edward Morgan Jr. et al. Clinical Anesthesiology, 4th Edition
阿片受体激活后细胞内信号转导机制
阿片类药物的外周作用
以往认为阿片受体只存在于中枢，实验证明：外周同样存 在该类受体，伤害性感受器和交感神经末梢可能就是阿片 类药物外周作用的靶点。因此，研制只有外周作用的阿片 类药物，可避免阿片类药物依赖和成瘾，不但有临床价值， 更具有重大的社会效益
目前以药物阻断NMDA和腺苷单磷酸丙氨酸（AMPA）受体激活来防止和 治疗中枢敏化
疼痛产生机制的研究进展
在过去20年间，随着系统神经生物学、行为分析学、 分子遗传学以及细胞分子生物学的迅猛发展，人们 对各种理化因素所致的疼痛产生的分子机制有深入 了解
疼痛产生机制的研究进展
从细胞分子水平相继鉴定出许多新的介导疼痛的特 异性受体和离子通道
罂粟
鸦片
割、渗、晒
提取
吗啡
海洛因
乙酰化
合成镇痛剂
杜冷丁（Dolantin) 美沙酮 (Methadone) 芬太尼 (Fontanyl)
麻醉性镇痛药
又称阿片类镇痛药，通过激动阿片受体而产生强烈的镇痛作 用，连续使用易产生耐受性和成瘾性
现已发现四种阿片类受体μ 、 δ 、 κ 和σ 受体，各类受体 都存在不同的亚型
中枢内源性疼痛调控机制的形成是机体适应环境进 化的结果
疼痛产生机制的研究进展
脑干被认为在外周伤害性信号传入中起调控作用 导水管周围灰质（PAG）和延髓头端腹内侧区（RVM）、中缝大核
（NRM）、网状巨细胞核α部均参与了对脊髓痛觉信号的调控，构 成慢性疼痛的“脑干下行调控系统” 该系统对脊髓伤害性信息传递调控呈下行易化和抑制双向性
临床表现形式
在高强度炎性疼痛刺激下A-α和A-β纤维也可被诱导参与疼痛信号的传递， 与A-δ和C纤维不同，这部分信息不能被脊髓过滤，也不能被经典的镇痛药 所抑制，引起神经可塑性改变
较小的外周刺激即可激活CNS疼痛反应，使神经系统处于高激惹状态。轻触 皮肤会引起极大痛苦，刺激停止后但这种触觉痛还会持续存在
Xu M, Kim CJ, Neubert MJ,et al. Pain,2007,127:253-262
与疼痛相关的受体及神经递质
受体： 阿片受体，α 肾上腺素能受体，GABA受体，5-HT受体，腺
苷受体，神经激肽受体，NMDA受体和非NMDA受体等 神经调质： 谷氨酸、SP、CGRP、神经生长因子等以及一些内源性介质