4呼吸系统急症.ppt
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❖ 急性肺栓塞（APE） 是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉
主干或分支引起肺循环障碍的临床综合症。
造成APE的栓子包括血栓、脂肪栓、空 气栓、羊水、癌细胞，等。
病因
❖ 1. 血栓 —— 最常见的肺栓子 由血栓引起的APE称为肺血栓栓塞症 （PTE） PTE是深静脉血栓形成（DVT）的并发症 引起PTE的血栓主要来源于下肢DVT； DVT是PTE发生的主要标志。
SaO2 ≤ 90%
急救
（一）现场急救 1、吸氧 2、立即建立静脉通道 3、β2受体激动剂雾化吸入 4、琥珀酸氢化可的松 200 mg iv
或地塞米松 10 mg iv 或静脉滴注 5、氨茶碱 0.25~0.5 g 稀释后静脉滴注
急救
（二）急救措施 1、氧疗
持续吸氧，维持PaO2 ＞ 60 mmHg。 如病情恶化，缺氧不能纠正且伴二氧化 碳潴留时，进行无创通气或插管机械通气。 2、解除支气管痉挛，改善通气 （1）β2受体激动剂持续雾化吸入或静脉滴注 沙丁胺醇0.5mg/次，静滴速度8µg/min 吸入剂有沙丁胺醇、特布他林。
呼吸系统危重症
金华职业技术学院医学院 胡建伟
急性重症哮喘
概述
包括重度和危重度哮喘，表现为： 1、端坐呼吸、烦躁不安或意识障碍、大汗淋漓 2、呼吸＞30次/min 3、哮鸣音响亮、弥漫或减弱、乃至无 4、脉率＞120次/min或脉率变慢或不规则 5、使用β2激动剂后PEF占预计值或个人最佳值%
＜60% 或＜100 L/min 或作用持续时间＜2 h 6、PaO2 ＜ 60 mmHg，PaCO2 ＞ 45 mmHg，
辅助检查
❖ 6. 核素肺通气/灌注显影 典型征象：呈肺段分布的肺灌注缺损而通 气显影正常。
❖ 7. CTPA（CT肺动脉造影） 直接征象：各种形态的充盈缺损。
❖ 8. MRPA（磁共振肺动脉造影） 可直接显示肺动脉内栓子及低灌注区。
❖ 9. 肺动脉造影
是诊断APE的“金标准”。
急救处理
❖ 除常规呼吸循环监测和支持，镇痛、抗休 ❖ 克，纠正心衰，预防感染外，最主要的治疗 ❖ 是抗凝和溶栓治疗。 （一）抗凝治疗 1. 普通肝素
4、控制感染
急救
5、促进排痰
6、机械通气
转送及途中注意事项
❖ 1、在采取相应急救措施后，应及时转院。 ❖ 2、途中注意事项 ❖ （1）持续吸氧 ❖ （2）维持静脉通路 ❖ （3）必要时给与支气管解痉药 ❖ （4）准备气管插管和简易呼吸机 ❖ （5）监测生命体征、神志、指氧饱 2. 非大面积 APE 指不符合大面积APE标准的APE。
约50%的患者心超示右心功能不全， 临床有右心衰竭表现，归为 次大面积APE。
辅助检查
❖ 1. D-二聚体测定 D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用
下形成的可溶性降解产物，是血管内血栓形 成的标志物。
以 500μg/L 为界， ＜ 500μg/L 可排除 APE。 ❖ 2. 血气分析
❖ 2、途中注意事项 （1）持续吸氧 （2）维持静脉通路 （3）维持生命体征稳定 （4）途中监测生命体征、神志、指氧饱和度
急性呼吸窘迫综合症 （ARDS）
概述
ARDS指原心肺功能正常，由肺内、外致 病因素所导致的急性进行性呼吸窘迫和难以纠 正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。
Pa O2↓，Pa CO2↓，PA-a O2↑ 大面积APE患者，Pa CO2↑
辅助检查
❖ 3. ECG 70%的患者有ECG异常， 典型改变为 SⅠ QⅢ TⅢ 。
❖ 4. cTnI APE并发右心衰时，显著增高。
❖ 5. 心脏及血管超声检查 寻找血栓证据，了解右心功能。
❖ 以上检查均不能用于确诊APE！
负荷量：80 U/kg 维持量：18 U/kg . h（6h内监测APTT） 随后剂量依据APTT进行调节。 （见表）
肝素剂量调整方法
APTT（s）
＜35（＜1.2 倍 正常值）
35~45（1.2~1.5 倍正常值）
46~70（1.5~2.3 倍正常值）
71~90（2.3~3.0 倍正常值）
＞90（＞ 3 倍
DVT与PTE同属于静脉血栓栓塞症 （VTE）, 为VTE在不同部位、不同阶段 两种重要的临床表现形式。
病因
❖ 静脉血栓形成的条件包括： （1）血流瘀滞； （2）静脉壁（内膜）损伤； （3）血液高凝状态。
❖ 2. 其他 脂肪栓塞、空气栓塞 —— 骨折、创伤 羊水栓塞、癌细胞栓塞、细菌栓塞； 心内膜赘生物栓塞。
临床表现
❖ 无特异性提示APE的症状和体征！
❖ 常见表现有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥。 ❖ 临床上将APE分为大面积和非大面积 2 类。 ❖ 1. 大面积 APE
以休克和低血压为主要表现（即SBP ＜ 90 mmHg，或较基础值下降幅度≥ 40 mmHg，持续 15 min 以上）。
此型约占 5 ~ 10 % 。
急救
（2）茶碱类 —— 氨茶碱 （3）糖皮质激素
琥珀酸氢化可的松或地塞米松 （4）肾上腺素
紧急状况下，可给与 0.5 mg 皮下注射 （5）抗胆碱药
溴化异丙托品，多与短效β2受体激 动剂联合吸入。
急救
3、纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱 （1）纠正脱水 —— 非常重要 （2）纠正酸碱失衡
当pH值 < 7．20时，且合并代酸时， 应适当补碱。 （3）注意补钾
正常值）
剂量调整 U/kg.h +4
+2
0 －2 －3
其他调整
80 U/kg iv 40 U/kg iv
0 0 停止使用 肝素1小时
APTT监测间 隔时间（h）
6
6
6
6
6
急救处理
❖ 2. 低分子肝素（依诺肝素、法安明） ❖ 特点： （1）不需静脉给药，而是皮下注射； （2）不需药物监测； （3）血浆半衰期长，每日1-2次给药即可。 ❖ 3. 华法林
❖ 使用肝素或低分子肝素迅速而适当的治疗， 随后口服华法林至少 3个月，可以使复发性 VTE和死亡的危险性下降 80%~90%。
急救处理
❖ （二）溶栓治疗 ❖ 1. 适用于大面积 APE ❖ 2. 宜高度个体化 ❖ 3. 相对禁忌症：活动性内出血；
近期自发性颅内出血。
转送及途中注意事项
❖ 1、对高度疑诊APE的患者，在采取相应急救 措施后，应及时转院。
主干或分支引起肺循环障碍的临床综合症。
造成APE的栓子包括血栓、脂肪栓、空 气栓、羊水、癌细胞，等。
病因
❖ 1. 血栓 —— 最常见的肺栓子 由血栓引起的APE称为肺血栓栓塞症 （PTE） PTE是深静脉血栓形成（DVT）的并发症 引起PTE的血栓主要来源于下肢DVT； DVT是PTE发生的主要标志。
SaO2 ≤ 90%
急救
（一）现场急救 1、吸氧 2、立即建立静脉通道 3、β2受体激动剂雾化吸入 4、琥珀酸氢化可的松 200 mg iv
或地塞米松 10 mg iv 或静脉滴注 5、氨茶碱 0.25~0.5 g 稀释后静脉滴注
急救
（二）急救措施 1、氧疗
持续吸氧，维持PaO2 ＞ 60 mmHg。 如病情恶化，缺氧不能纠正且伴二氧化 碳潴留时，进行无创通气或插管机械通气。 2、解除支气管痉挛，改善通气 （1）β2受体激动剂持续雾化吸入或静脉滴注 沙丁胺醇0.5mg/次，静滴速度8µg/min 吸入剂有沙丁胺醇、特布他林。
呼吸系统危重症
金华职业技术学院医学院 胡建伟
急性重症哮喘
概述
包括重度和危重度哮喘，表现为： 1、端坐呼吸、烦躁不安或意识障碍、大汗淋漓 2、呼吸＞30次/min 3、哮鸣音响亮、弥漫或减弱、乃至无 4、脉率＞120次/min或脉率变慢或不规则 5、使用β2激动剂后PEF占预计值或个人最佳值%
＜60% 或＜100 L/min 或作用持续时间＜2 h 6、PaO2 ＜ 60 mmHg，PaCO2 ＞ 45 mmHg，
辅助检查
❖ 6. 核素肺通气/灌注显影 典型征象：呈肺段分布的肺灌注缺损而通 气显影正常。
❖ 7. CTPA（CT肺动脉造影） 直接征象：各种形态的充盈缺损。
❖ 8. MRPA（磁共振肺动脉造影） 可直接显示肺动脉内栓子及低灌注区。
❖ 9. 肺动脉造影
是诊断APE的“金标准”。
急救处理
❖ 除常规呼吸循环监测和支持，镇痛、抗休 ❖ 克，纠正心衰，预防感染外，最主要的治疗 ❖ 是抗凝和溶栓治疗。 （一）抗凝治疗 1. 普通肝素
4、控制感染
急救
5、促进排痰
6、机械通气
转送及途中注意事项
❖ 1、在采取相应急救措施后，应及时转院。 ❖ 2、途中注意事项 ❖ （1）持续吸氧 ❖ （2）维持静脉通路 ❖ （3）必要时给与支气管解痉药 ❖ （4）准备气管插管和简易呼吸机 ❖ （5）监测生命体征、神志、指氧饱 2. 非大面积 APE 指不符合大面积APE标准的APE。
约50%的患者心超示右心功能不全， 临床有右心衰竭表现，归为 次大面积APE。
辅助检查
❖ 1. D-二聚体测定 D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用
下形成的可溶性降解产物，是血管内血栓形 成的标志物。
以 500μg/L 为界， ＜ 500μg/L 可排除 APE。 ❖ 2. 血气分析
❖ 2、途中注意事项 （1）持续吸氧 （2）维持静脉通路 （3）维持生命体征稳定 （4）途中监测生命体征、神志、指氧饱和度
急性呼吸窘迫综合症 （ARDS）
概述
ARDS指原心肺功能正常，由肺内、外致 病因素所导致的急性进行性呼吸窘迫和难以纠 正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。
Pa O2↓，Pa CO2↓，PA-a O2↑ 大面积APE患者，Pa CO2↑
辅助检查
❖ 3. ECG 70%的患者有ECG异常， 典型改变为 SⅠ QⅢ TⅢ 。
❖ 4. cTnI APE并发右心衰时，显著增高。
❖ 5. 心脏及血管超声检查 寻找血栓证据，了解右心功能。
❖ 以上检查均不能用于确诊APE！
负荷量：80 U/kg 维持量：18 U/kg . h（6h内监测APTT） 随后剂量依据APTT进行调节。 （见表）
肝素剂量调整方法
APTT（s）
＜35（＜1.2 倍 正常值）
35~45（1.2~1.5 倍正常值）
46~70（1.5~2.3 倍正常值）
71~90（2.3~3.0 倍正常值）
＞90（＞ 3 倍
DVT与PTE同属于静脉血栓栓塞症 （VTE）, 为VTE在不同部位、不同阶段 两种重要的临床表现形式。
病因
❖ 静脉血栓形成的条件包括： （1）血流瘀滞； （2）静脉壁（内膜）损伤； （3）血液高凝状态。
❖ 2. 其他 脂肪栓塞、空气栓塞 —— 骨折、创伤 羊水栓塞、癌细胞栓塞、细菌栓塞； 心内膜赘生物栓塞。
临床表现
❖ 无特异性提示APE的症状和体征！
❖ 常见表现有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥。 ❖ 临床上将APE分为大面积和非大面积 2 类。 ❖ 1. 大面积 APE
以休克和低血压为主要表现（即SBP ＜ 90 mmHg，或较基础值下降幅度≥ 40 mmHg，持续 15 min 以上）。
此型约占 5 ~ 10 % 。
急救
（2）茶碱类 —— 氨茶碱 （3）糖皮质激素
琥珀酸氢化可的松或地塞米松 （4）肾上腺素
紧急状况下，可给与 0.5 mg 皮下注射 （5）抗胆碱药
溴化异丙托品，多与短效β2受体激 动剂联合吸入。
急救
3、纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱 （1）纠正脱水 —— 非常重要 （2）纠正酸碱失衡
当pH值 < 7．20时，且合并代酸时， 应适当补碱。 （3）注意补钾
正常值）
剂量调整 U/kg.h +4
+2
0 －2 －3
其他调整
80 U/kg iv 40 U/kg iv
0 0 停止使用 肝素1小时
APTT监测间 隔时间（h）
6
6
6
6
6
急救处理
❖ 2. 低分子肝素（依诺肝素、法安明） ❖ 特点： （1）不需静脉给药，而是皮下注射； （2）不需药物监测； （3）血浆半衰期长，每日1-2次给药即可。 ❖ 3. 华法林
❖ 使用肝素或低分子肝素迅速而适当的治疗， 随后口服华法林至少 3个月，可以使复发性 VTE和死亡的危险性下降 80%~90%。
急救处理
❖ （二）溶栓治疗 ❖ 1. 适用于大面积 APE ❖ 2. 宜高度个体化 ❖ 3. 相对禁忌症：活动性内出血；
近期自发性颅内出血。
转送及途中注意事项
❖ 1、对高度疑诊APE的患者，在采取相应急救 措施后，应及时转院。