科普--颅内动脉瘤的副本

颅内动脉瘤的定义

颅内动脉瘤（Intracranial aneurysm）：是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致的局部血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。简单的说就是颅内动脉管壁鼓出了一个“血泡”。因此，颅内动脉瘤不是肿瘤。

2. 颅内动脉瘤形成的病因

人体有很多动脉，为什么动脉瘤常见于颅内呢？因为脑动脉壁厚度仅为身体其他部位同管径动脉的2/3，脑血管周围缺乏诸如骨骼、肌肉和结蹄组织的支撑，并且脑动脉管壁在血管分叉处缺乏中层弹力纤维，因此脑动脉分叉处最易受到血流冲击形成动脉瘤。

另外，动脉硬化、感染、创伤等因素都可能会损伤脑动脉壁形成颅内动脉瘤。总之，脑动脉壁存在上述因素，并加上血流的冲击是颅内动脉瘤形成的病因。

3. 颅内动脉瘤的危害

颅内动脉瘤壁常只含内膜和外膜，缺乏正常的血管肌层，容易破裂出血。动脉瘤破裂常引起蛛网膜下腔出血。病时患者会突发剧烈头痛，伴颈部僵硬。这种头痛通常难以忍受，有人说就像是头部爆炸样疼痛，因此颅内动脉瘤被称之为颅内不定时炸弹。严重时患者还会出现癫痫发作，意识障碍等。颅内动脉瘤一旦破裂，有10%-15%的患者来不及就医直接猝死，

首次出血病死率可达35%。并且颅内动脉瘤破裂后易发生再出血，再次出血的病死率则达60%-80%。同时需要指出的是，动脉瘤破裂早期再出血发生越早，其预后越差。因此，动脉瘤一旦破裂应紧急手术治疗。

根据研究统计表明，约有32%的颅内动脉瘤破裂患者有运动、情绪激动、排便、咳嗽、头部创伤、性交或分娩等诱因。但仍有60%的患者在睡眠或者相对静止状态中发生颅内动脉瘤破裂。因此，颅内动脉瘤患者虽经严密防止咳嗽、用力大便、过早离床，仍不能完全有效地防止再出血。应早期行手术治疗。

未破裂的颅内动脉瘤大多数缺乏特异性临床症状，多为偶然发现，少数因头痛、眼睑下垂等症状被发现。最新发表的一项针对中国上海2个社区的横断面调查研究表明，4813名35-75岁的健康成人颅内动脉瘤的检出率为7%。这说明在普通人群中未破裂颅内动脉瘤的发生率并不低，但自发性蛛网膜下腔出血的年发生率仅为0.006%-0.009%，这意味着多数未破裂颅内动脉瘤并不会破裂出血。但是考虑到动脉瘤一旦破裂出血所致的高致死率和致残率，针对破裂风险高的未破裂动脉瘤进行手术干预是合理的。

但是，无症状的未破裂动脉瘤诊断较为困难。是否在人群中进行动脉瘤筛查目前还存在争议，但对高危患者进行无创筛查是合理的。多项研究表明，颅内动脉瘤的发生与吸烟、酗酒、高血压、性别等因素有关。大约20%的颅内动脉瘤患者自诉有动脉瘤性蛛网膜下腔出血家族史。统计学分析发现，女性患者、重度吸烟患者和长期高血压病史患者发病率更高。颅

内动脉瘤的发生除与家族史密切相关外，还可能与多种遗传疾病相关，包括常染色体显性多囊肾病、I型神经纤维病、马凡综合征、I型多发性内分泌腺瘤、弹性假黄瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症等。因此，对于有家族史或患有动脉瘤发生相关的遗传性疾病的人群，尤其是女性、年龄>30岁、吸烟或伴有高血压病的患者可以考虑行CTA或者MRA等无创检查筛查动脉瘤。

4. 颅内动脉瘤的检测

目前，颅内动脉瘤的最后确诊还是有赖于脑血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）。脑血管造影一直被认为是脑血管疾病诊断的金标准。DSA是现在已广泛用于临床的X线检查技术，它利用体内血管相通的原理，穿刺大腿根部的股动脉，并放置一动脉鞘，然后沿动脉鞘推进导管至相应脑血管，注射造影剂的同时在X线下观察血管病变的特征。造影能显示动脉瘤的位置、大小、形态、数目、瘤颈大小，动脉硬化和动脉痉挛范围等。此外还可以了解血管的正常与变异、侧支循环。做一侧颈动脉造影时压迫对侧颈部颈动脉，或行椎动脉造影时压迫颈动脉，能观察前交通支和后交通支的供血情况，作为术中能否暂时或永久阻断颈动脉或椎动脉的参考。

5. 颅内动脉瘤的治疗

颅内动脉瘤的治疗关键是将动脉瘤与正常血管完全隔离，达到防止动脉瘤再出血的目的。对颅内动脉瘤的治疗目前主要有两种方法，开颅夹闭和介入治疗。开颅手术是指行开颅手术暴露动脉瘤，并在动脉瘤外部夹闭瘤颈，将动脉瘤隔离在正常血管之外。介入治疗是经导引导管将微导管插至动脉瘤内，经微导管向动脉瘤腔内放置栓塞物质，直至将整个动脉瘤完全堵塞，同时尽量保持载瘤动脉通畅，也可根据病情进行载瘤动脉闭塞。

自从动脉瘤介入治疗的出现开始，人们见证了颅内动脉瘤介入治疗的迅速发展。介入材料已从最初的可脱卸球囊，发展到如今的可脱卸弹簧圈、支架、液体栓塞材料和血流导向装置。近期国际蛛网膜下腔出血治疗研究（International Subarachnoid Aneurysm Trial, ISAT）的结果提出，动脉瘤的介入治疗已不再是开颅夹闭的候补手段，而成为首选的治疗方法之一。ISAT研究是一项由英国医学研究委员会资助的国际多中心前瞻性随机对照临床研究，比较破裂出血颅内动脉瘤外科手术和弹簧圈栓塞治疗的疗效。2002年10月，初步的结果在Lancet 上发表，有2143例患者进行了随机分组，其中介入治疗组1073例，开颅手术组为1070例，两组1年随访时有效的患者分别是801例和793例，随访1年时介入治疗组和开颅手术组患者死亡率和残疾率分别是23.7%和30.6%，介入治疗组的疗效显著优于开颅手术组，治疗风险相对减少22.6%，结论是介入治疗组患者的疗效明显优于开颅手术组。更长期的随访（6-14年，平均9年）结果也显示，治疗5年时介入治疗组的死亡率显著低于开颅组（11% vs 14%，p=0.03）。

动脉瘤的介入治疗优势不仅体现在手术的安全有效性方面，也体现在其他一些临床疗效指标中。ISAT研究的次要终点事件分析发现，介入治疗后患者的癫痫发生率显著降低（RR=0.52, 95%CI 0.37-0.74）。对于那些需要驾驶的患者来说，更适合选择介入治疗。

介入治疗的另一项优势体现在手术时机几乎不受血管痉挛的影响。另外，也有回顾性分析显示，介入治疗后患者发生血管痉挛和迟发性缺血损害的比例显著降低。

因此，2012年美国卒中协会的有关动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊疗指南中也指出，对于破裂出血的颅内动脉瘤患者，都应该尽早进行动脉瘤的外科夹闭或介入治疗，而对于那些既适合开颅夹闭又适合介入栓塞治疗的患者，应首选考虑介入治疗（I类B级证据）。对于年龄超过70岁，病情重，基底动脉尖的动脉瘤患者，应该首选介入治疗。虽然介入治疗多数可作为首选，但尽量致密栓塞动脉瘤仍然重要（I类B级证据）。