颅内动脉瘤各种影像学诊断的比较

颅内动脉瘤各种影像学诊断的比较

【摘要】颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。而颅内动脉瘤破裂后出血的死亡率达40%以上，因此，在动脉瘤破裂出血后，早期检查、明确诊断、早期治疗可明显降低此类患者的死亡率，改善预后。目前数字减影全脑血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)是临床诊断颅内动脉瘤的金标准[1]。随着计算机技术在医学领域的广泛应用，各种医学图像处理软件相继被应用，使得颅内动脉瘤的诊断有了更多的影像学检查方法，如三维数字减影血管造影术(three dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA)、三维螺旋CT血管造影术(3D-CTA)、MR血管成像( MR angiography，MRA )等。现将这几种影像学检查方法对颅内动脉瘤的诊断作用综述如下。

【关键词】颅内动脉瘤；数字减影全脑血管造影术；3D-DSA；3D-CTA

1. 数字减影全脑血管造影术（DSA）

1.1 DSA简介

脑血管造影是90年代以来广泛应用于临床的一种崭新的X线检查新技术，它是先选一入路动脉，一般选用右股动脉，通过右股动脉放置一动脉鞘，通过该动脉鞘管选用不同导管，在导丝引导下，选进所要显示动脉，注入含碘造影剂。造影剂所经过的血管轨迹连续摄片，通过电子计算机辅助成像为脑血管数字减影造影（DSA）。

1.2 DSA的优点

DSA不但能清楚地显示颈内动脉、椎基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管图像，还可测定动脉的血流量，所以被广泛应用于脑血管病检查，特别是对于动脉瘤、动静脉畸形等定性定位诊断。DSA对微小脑动脉瘤亦能较好地显示, 特别是< 4 mm动脉瘤的显示明显优于CTA、MRA, 对于怀疑有脑动脉瘤, 而CTA、MRA检查为阴性的患者, 应加做DSA检查[2]。DSA 是诊断脑动脉瘤的金标准，准确性可达89％~95％，具有显示细节清晰，诊断的同时可行血管内治疗等优点[3]。

1.3 DSA的缺点

由于颅内血管的重叠和位置关系，常规2D-DSA对于微小动脉瘤检出率方面或对复杂动脉瘤的显影情况．以及在确定动脉瘤治疗方案时所提供的信息往往是不够的，容易遗漏小的动脉瘤，虽然加照多个斜位仍不能清楚显示动脉瘤的形态、瘤颈及动脉瘤与载瘤动脉的关系。如未能对动脉瘤及周围结构做出准确判断，易导致栓塞术中破裂出血、脑血管痉挛、血栓形成、意外栓塞等并发症[4,5]。

2. 三维数字减影血管造影术（3D-DSA）

2.1 3D-DSA简介

3D-DSA数据的采集是由C型臂围绕患者检查部位做2次旋转运动：第1次旋转是从开始位到反转位获得减影所需的蒙片。旋转DSA在采集实时图像时，以非减影显示；第2次旋转是从反转位到开始位。此时注射对比剂，获得一系列含对比剂的图像，这样可获得一系列不同角度的含对比剂多维空间图像。将两次采集的图像通过配对减影就可获得多角度动态减影图像。把旋转采集到的影像数据传送至3D-DSA影像工作站。采用各种后处理技术如最

大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、表面阴影显示(shaded surface display，SSD)、容积再现(volume rendering，VR)、仿真内镜(virtual angioscopy，VA)等进行三维影像重建，从而获得被对比剂充盈的血管解剖结构的三维影像[6]。

2.2 3D-DSA的优点

3D-DSA可准确测量动脉瘤的颈、体大小，为选择恰当的治疗提供可靠的依据。3D-DSA 重建影像清晰逼真，可从旋转、上、下、左、右等多角度观察动脉瘤。与普通DSA相比，有以下优点：①可提高颅内动脉瘤诊断的准确性，避免了由于影像重叠或血管返折造成的微小动脉瘤的漏诊及假阳性。②对动脉瘤尤其是瘤颈周围血管结构关系得到精确显示，为血管内治疗及栓塞术的选择提供了更丰富的信息。③可准确计算动脉瘤的瘤颈、体大小，有助于栓塞术中GDC大小的选择。3D-DSA极大提高了脑血管造影检查的准确性和可靠性，也为动脉瘤的栓塞治疗提供了可靠保障，具有准确、安全和操作方便的特点，有很高的临床实用价值[7]。与常规DSA图像相比，3D-DSA为脑血管疾病的诊断及治疗提供了更多信息，准确率达89％～95％，同时降低了患者的受辐射剂量、造影剂用量和缩短检查时间。特别对多发性动脉瘤及微小动脉瘤，3D-DSA相对于常规DSA具有更为明显的优势[8]。

2.3 3D-DSA的缺点

3D-DSA最大的局限性在于不能显示与血管相邻的非血管性结构，如颅骨、软组织等[9]，而且无法依时间顺序分别显示动脉、毛细血管和静脉，也无法分清血流方向[10]。3D-DSA仍留有2D-DSA 的某些缺点：包括动脉穿刺及动脉插管的创伤性和较高的检查费用；对患者及操作者均有辐射；不能完整显示Willis环等；术后需特殊护理。相对并发症较多；存在因血管痉挛造成的假阴性问题。另外，3D-DSA图像采集也存在一些不足，由于旋转采集时间相对较长。可导致受检患者瞬间脑供血不足而诱发患者不适、躁动，患者的一些不自主活动或吞咽动作都会造成图像模糊[11]，甚至加重病情，因此在检查之前一定要对患者讲清楚，取得患者的高度配合，并根据患者情况采取固定、麻醉处理等办法来克服。

3. 三维螺旋CT血管造影术(3D-CTA)

3D-CTA是一种非创伤性血管成像技术，经外周静脉快速注射非离子型对比剂，采集容积数据，获得的图像数据再经计算机处理，合成三维血管影像。与其他影像学检查比较，3D-CTA检查脑动脉瘤有下列优势：(1)快速大容积扫描特点，三维成像的空间和时间分辨率均很高，检查时间短。(2)无动脉损伤及其他危险性。(3)不受术后银夹、弹簧圈的限制，便于术后复查。(4)能较好显示血管壁有无钙化。(5)三维图像能够从各个角度观察血管形态细微改变。(6)具有极强的可复性，便于科研与随访复查。(7)可观察瘤体内有无血栓。(8)可提供血管内外的影像信息，显示血管与临近组织的关系[12]。可显示脑血管的三维空间的立体结构，并可进行任意方位和任意角度的旋转，使出血部位最清晰地显示，定位准确，不仅能显示病灶的形态、大小、瘤颈及与周围血管的关系，还能显示和颅骨的解剖关系，模拟手术人路，为外科手术方案的制定提供可靠的依据，降低术中风险。同时，3D-CTA检查检查时间短，能够快速获取危重病人的病变信息，无创、操作简单、价格低廉，较DSA具有极大的优越性。

对于颈内动脉眼动脉瘤及椎动脉来源的动脉瘤，尤其是海绵窦段动脉瘤，由于受到颅底骨质影响，CTA难以显示瘤体全貌。其不足之处主要有：三维重建成像所需时间长；图像处理时需去掉颅骨骨质及末梢动、静脉，易导致信息丢失或图像扭曲，且对后循环的血管病变显示不如前循环，只能观察血管解剖结构，不能了解血流动力学情况，不能在造影过程中通过压颈实验了解交通动脉的开放和通畅程度；操作者的熟练程度会影响图像重建结果等