变应性肉芽肿性血管炎2014
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变应性肉芽肿性血管炎
概述
主要累及中、小动脉，较为罕见。以哮喘、坏死 性肉芽肿样血管炎、血管外肉芽肿、外周Eos增多 和多器官组织Eos浸润为特征。
于1951年Churg和Strauss首次报道，故将其命名 为Churg-Strauss综合征（CSS），又称嗜酸性肉 芽肿性血管炎或变应性肉芽肿性血管炎（ChurgStraussVasculitis）
2.细胞因子、趋化因子和炎性介质 3.抗原提呈细胞
4.TGF-a和TGF-b，促使胶原沉积
病理
坏死性血管炎 血管外坏死性肉芽肿 Eos浸润 常多介器官受累
肺、皮肤、周围神经 心脏、肝脏、脾、胃肠道和肾脏
临床表现
三个阶段，部分重叠 前躯期 哮喘和过敏性鼻炎，发生率70%，重而
顽固。哮喘多需糖皮质激素治疗，甚至口服激素。 过敏性鼻炎，多合并鼻息肉和鼻窦炎 嗜酸性细胞浸润期 可发生于各脏器，如Eos支 气管炎，Eos肺炎（Loeffler肺炎）、Eos胃肠炎 等等。常伴外周血Eos增多（＞10%或＞1500/mm3）
➢ 但有下特点：高Eos 对糖皮质激素不敏感
炎和肉芽肿病变
Байду номын сангаас无系统性血管
化征象
有心内膜纤维
慢性嗜酸性细胞性肺炎
➢ 共 同 点：可有哮喘
肺浸润
Eos增多
➢ 本病特点：女性多见
仅局限在肺部
肉芽肿改变
无相关的血管炎和
其它血管炎 韦格瑞氏肉芽肿（WG）特点 ➢ 上呼吸道和肾脏易受累，肾功能损害多见，
表对皮质激素效果不佳 ➢ 组织学上坏死性血管炎，无或很少Eos浸润
多发性结节性动脉炎特点 ➢ Eos组织浸润较轻 ➢ 活动性血管炎和纤维愈合过程同在 ➢ 微动脉瘤形成
过敏性血管炎特点 病理学上Eos浸润，但主要累及皮肤，
以 风团为主要表现，可见紫癜
此外，结节病、嗜酸性肉芽肿、皮 肤嗜 酸性血管炎、感染性肉芽肿和药物反应
肉芽肿和血管炎突出，肾脏受累、多发性单神经 炎和紫癜为多见。与ANCA相关。遗传背景：HLADRB4
ANCA阴性
血管炎不明显，心脏(心包）、肺-胸膜、对称性 多神经病变多见。病检主要是嗜酸性细胞浸润。 与Eos释放的毒性产物相关。遗传背景：IL-2,10
Wieczorek S, et al.Arthritis Rheum 2008;58:1839–48.
病情评估：影响预后的因素
疾病的广泛程度 内脏损害程度
蛋白尿、肾功能不全 心肌病变 严重胃肠道受累 中枢神经受累 年龄＞50岁，体重减轻＞10%
Guillevin L, et al. Medicine 1996;75:17-28. Guillevin L, et al. Crit. Care Med. 2004;25:535-545.
鉴别诊断
主要与以列疾病相鉴别
高酸性细胞综合征 （Hypereosinophilic Syndrome,HES)
慢性嗜酸性细胞肺炎 （Chronic eosinophilic pneumonia)
其它类型的系统性血管炎
高酸性细胞综合征(HES)
➢ 本征与CSS有相似之处：过敏、皮肤受累、
肺部浸润和血Eos增多
➢ 心脏受累：为主要死亡原因，占死因中的50%。心 肌炎、心包炎、可伴高血压，冠状动脉炎、限制 性心肌病和心律失常
➢ 肺胸膜受累：肺37-70%，胸膜30%。胸CT可见肺部 浸润影、小结节影，多发或单发，空洞少见。因 毛细血管炎出现咯血，发生率低但常是致命性的。 胸水中Eos增多，可查见RF，多呈酸性
3.自身抗体——ANCA的作用: Neutr.释放出的 胞浆抗原结合至血管内皮细胞表面与 、 ANCA发生反应，导致破坏；抑制MPO和 蛋白酶-3活化；活化Neutr.，并使之粘附 并破坏血管内皮细胞
嗜酸性细胞及其致病作用
1.毒性蛋白和酶：阳离子蛋白、过氧化物酶、溶 血磷脂酶、神经毒素和主要碱性蛋白等
➢使用细胞毒性药物时应注意
✓ 初期应每2W复查血常规一次， WBC＜2500/mm3则 停用
✓ 环磷酰胺也可口服，1-3mg/kg/d。但副反应大， 在静脉用药无效时可尝试
杀虫剂、除草剂及石油产物也与本病有关 继发于其他疾病，如冷冻蛋白血症，高球蛋白血
症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等
发病机制和病理生理
免疫学异常: 病灶中有大量的Eos和IgE，提示对 某种抗原的异常反应，可溶性IL-2受体水平升高， 提示T细胞活化 1.调节性T细胞数量减少 2.Th2细胞优势：IL-4、5、13等分泌增加， 促进Eos的分化、活化和募集
叶间隔增厚 支气管扩张
小叶中央型毛玻璃样 改变和支气管壁增厚
双肺小结节影和树芽样影
片状实变影和晕轮征
诊断
哮喘、过敏性鼻炎和鼻窦炎 外周血嗜酸性细胞增多（＞10%或＞1500/mm3） 血管炎的表现
三项联合诊断CSS，其诊断特异性为99%， 敏感性为90%
应尽量作病理检查
CSS表型
ANCA阳性
➢ 肾脏受累：显微血尿、蛋白尿多见，对激 素反应良好。少部分呈进行性肾功能不全， 预后不佳
➢ 可出现乳突炎、听力丧失等
➢ 深静脉血栓形成
实验室检查
外周血嗜酸性细胞增多（＞10%或＞1500/mm3） 血沉快、CRP升高 ANCA阳性率50-70%，以P-ANCA为多，C-ANCA也可
阳性 受累器官的实验室检查有助于评估病情
流行病学
CSS 常发生在15—75岁年龄段。近来也有在儿童 发病的报道，没有明显的性别差异。据英国、挪 威等国报告，其发病率大约2.4 — 4.0/百万，低 于WG，与显微镜下多血管炎发病率相当
病因
药物：巴比妥酸盐类、酚噻嗪类、磺胺类、青霉 素、碘化物类、阿斯匹林及异体蛋白等
感染如病毒、链球菌、结核杆菌、麻风杆菌等。 真菌及原虫认为也是一种致病因素
血管炎期 全身症状较为明显。发热、不适、消 瘦、乏力、游走性关节痛、血沉快等。此期常见：
➢ 神经病变，50-70%。以周围神经炎为主（脑梗塞 或出血少见，预后不佳）
➢ 胃肠道症状较第2期重，可表现为急腹症、出血、 胆囊炎和下腹部包块等
➢ 皮肤损害：40-70%，有时为本综合征的首发症状。 主要表现紫癜、瘀斑和皮肤结节
概述
主要累及中、小动脉，较为罕见。以哮喘、坏死 性肉芽肿样血管炎、血管外肉芽肿、外周Eos增多 和多器官组织Eos浸润为特征。
于1951年Churg和Strauss首次报道，故将其命名 为Churg-Strauss综合征（CSS），又称嗜酸性肉 芽肿性血管炎或变应性肉芽肿性血管炎（ChurgStraussVasculitis）
2.细胞因子、趋化因子和炎性介质 3.抗原提呈细胞
4.TGF-a和TGF-b，促使胶原沉积
病理
坏死性血管炎 血管外坏死性肉芽肿 Eos浸润 常多介器官受累
肺、皮肤、周围神经 心脏、肝脏、脾、胃肠道和肾脏
临床表现
三个阶段，部分重叠 前躯期 哮喘和过敏性鼻炎，发生率70%，重而
顽固。哮喘多需糖皮质激素治疗，甚至口服激素。 过敏性鼻炎，多合并鼻息肉和鼻窦炎 嗜酸性细胞浸润期 可发生于各脏器，如Eos支 气管炎，Eos肺炎（Loeffler肺炎）、Eos胃肠炎 等等。常伴外周血Eos增多（＞10%或＞1500/mm3）
➢ 但有下特点：高Eos 对糖皮质激素不敏感
炎和肉芽肿病变
Байду номын сангаас无系统性血管
化征象
有心内膜纤维
慢性嗜酸性细胞性肺炎
➢ 共 同 点：可有哮喘
肺浸润
Eos增多
➢ 本病特点：女性多见
仅局限在肺部
肉芽肿改变
无相关的血管炎和
其它血管炎 韦格瑞氏肉芽肿（WG）特点 ➢ 上呼吸道和肾脏易受累，肾功能损害多见，
表对皮质激素效果不佳 ➢ 组织学上坏死性血管炎，无或很少Eos浸润
多发性结节性动脉炎特点 ➢ Eos组织浸润较轻 ➢ 活动性血管炎和纤维愈合过程同在 ➢ 微动脉瘤形成
过敏性血管炎特点 病理学上Eos浸润，但主要累及皮肤，
以 风团为主要表现，可见紫癜
此外，结节病、嗜酸性肉芽肿、皮 肤嗜 酸性血管炎、感染性肉芽肿和药物反应
肉芽肿和血管炎突出，肾脏受累、多发性单神经 炎和紫癜为多见。与ANCA相关。遗传背景：HLADRB4
ANCA阴性
血管炎不明显，心脏(心包）、肺-胸膜、对称性 多神经病变多见。病检主要是嗜酸性细胞浸润。 与Eos释放的毒性产物相关。遗传背景：IL-2,10
Wieczorek S, et al.Arthritis Rheum 2008;58:1839–48.
病情评估：影响预后的因素
疾病的广泛程度 内脏损害程度
蛋白尿、肾功能不全 心肌病变 严重胃肠道受累 中枢神经受累 年龄＞50岁，体重减轻＞10%
Guillevin L, et al. Medicine 1996;75:17-28. Guillevin L, et al. Crit. Care Med. 2004;25:535-545.
鉴别诊断
主要与以列疾病相鉴别
高酸性细胞综合征 （Hypereosinophilic Syndrome,HES)
慢性嗜酸性细胞肺炎 （Chronic eosinophilic pneumonia)
其它类型的系统性血管炎
高酸性细胞综合征(HES)
➢ 本征与CSS有相似之处：过敏、皮肤受累、
肺部浸润和血Eos增多
➢ 心脏受累：为主要死亡原因，占死因中的50%。心 肌炎、心包炎、可伴高血压，冠状动脉炎、限制 性心肌病和心律失常
➢ 肺胸膜受累：肺37-70%，胸膜30%。胸CT可见肺部 浸润影、小结节影，多发或单发，空洞少见。因 毛细血管炎出现咯血，发生率低但常是致命性的。 胸水中Eos增多，可查见RF，多呈酸性
3.自身抗体——ANCA的作用: Neutr.释放出的 胞浆抗原结合至血管内皮细胞表面与 、 ANCA发生反应，导致破坏；抑制MPO和 蛋白酶-3活化；活化Neutr.，并使之粘附 并破坏血管内皮细胞
嗜酸性细胞及其致病作用
1.毒性蛋白和酶：阳离子蛋白、过氧化物酶、溶 血磷脂酶、神经毒素和主要碱性蛋白等
➢使用细胞毒性药物时应注意
✓ 初期应每2W复查血常规一次， WBC＜2500/mm3则 停用
✓ 环磷酰胺也可口服，1-3mg/kg/d。但副反应大， 在静脉用药无效时可尝试
杀虫剂、除草剂及石油产物也与本病有关 继发于其他疾病，如冷冻蛋白血症，高球蛋白血
症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等
发病机制和病理生理
免疫学异常: 病灶中有大量的Eos和IgE，提示对 某种抗原的异常反应，可溶性IL-2受体水平升高， 提示T细胞活化 1.调节性T细胞数量减少 2.Th2细胞优势：IL-4、5、13等分泌增加， 促进Eos的分化、活化和募集
叶间隔增厚 支气管扩张
小叶中央型毛玻璃样 改变和支气管壁增厚
双肺小结节影和树芽样影
片状实变影和晕轮征
诊断
哮喘、过敏性鼻炎和鼻窦炎 外周血嗜酸性细胞增多（＞10%或＞1500/mm3） 血管炎的表现
三项联合诊断CSS，其诊断特异性为99%， 敏感性为90%
应尽量作病理检查
CSS表型
ANCA阳性
➢ 肾脏受累：显微血尿、蛋白尿多见，对激 素反应良好。少部分呈进行性肾功能不全， 预后不佳
➢ 可出现乳突炎、听力丧失等
➢ 深静脉血栓形成
实验室检查
外周血嗜酸性细胞增多（＞10%或＞1500/mm3） 血沉快、CRP升高 ANCA阳性率50-70%，以P-ANCA为多，C-ANCA也可
阳性 受累器官的实验室检查有助于评估病情
流行病学
CSS 常发生在15—75岁年龄段。近来也有在儿童 发病的报道，没有明显的性别差异。据英国、挪 威等国报告，其发病率大约2.4 — 4.0/百万，低 于WG，与显微镜下多血管炎发病率相当
病因
药物：巴比妥酸盐类、酚噻嗪类、磺胺类、青霉 素、碘化物类、阿斯匹林及异体蛋白等
感染如病毒、链球菌、结核杆菌、麻风杆菌等。 真菌及原虫认为也是一种致病因素
血管炎期 全身症状较为明显。发热、不适、消 瘦、乏力、游走性关节痛、血沉快等。此期常见：
➢ 神经病变，50-70%。以周围神经炎为主（脑梗塞 或出血少见，预后不佳）
➢ 胃肠道症状较第2期重，可表现为急腹症、出血、 胆囊炎和下腹部包块等
➢ 皮肤损害：40-70%，有时为本综合征的首发症状。 主要表现紫癜、瘀斑和皮肤结节