X连锁无丙种球蛋白血症 XLA

allo-BMT（治本）的讨论及预后 （治本）
通过allo-BMT治疗免疫缺陷性疾病，可重建正常的免疫系统。可以弥 补丙种球蛋白替代治疗的缺陷：治疗费用昂贵，且长期应用，患者的 依从性差。后重建体液免疫多年健康存活，不再需要替代治疗，生活 质量得到明显提高，因此allo-BMT治疗是有意义的。
预处理有的使用TBI方案，确保Bu有效血药浓度，会出现难以接受的不良 反应。但多数是采用改良的BUCY方案，用Bu16~20mg/kgCy200mg/kg。 与这些预处理方案相比，我们采用的预处理方案中,Bu和Cy的量减少，但 加用了抗CD3单抗，使得免疫抑制有特异性，因此本预处理方案的清髓作 用及不良反应减低，但仍有足够的免疫抑制，可保证异体植活。
患儿父亲、患儿母亲、患儿的BTK cDNA F、M 、B电泳分析
BTK基因拼接点突变致 基因拼接点突变致XLA的基因诊断结论： 的基因诊断结论： 基因拼接点突变致 的基因诊断结论
BTK基因测序结果：患儿BTK基因全基因分析，发现内含子14—2位点碱基替换突 变A> G(IVS14—2，A> G)。外祖母、母亲BTK基因内含子14—2位点碱基替换A>G 杂合突变，为携带者。父亲BTK基因正常。BTK mRNA基因分析基因，发现患儿外 显子14与15之间拼接异常，分析到异常变大(多81个碱基)的mRNA。母亲、外祖母 、父亲外显子14与15之间分析到正常大小tuRNA。这些测序结果与国际遗传免疫缺 陷病数据库报道的BTK基因突变类型比较证实为新型的BTK基因突变。
X-linked Agammaglobulinemia ——BTK gene defect
Brief Introduction of XLA： ：
X连锁无兵种球蛋白血症（X-lingked agammaglobulinemia , XLA），又称Bruton无丙种球蛋白血症，是最早发现的人 类原发型免疫缺陷病（pomary immunodeficiency disease ,PID）之一，临床上以反复细菌感染为特征，血清中各类免 疫球蛋白明显降低或缺乏，对抗原刺激不能产生抗体应答， 血循环中B 淋巴细胞减少，淋巴结及淋巴组织缺乏生发中心 和淋巴滤泡，骨髓中无浆细胞，但前B 淋巴细胞数量正常， T淋巴细胞数量及功能正常。
BTK基因拼接点突变致 基因拼接点突变致XLA的基因诊断结论： 的基因诊断结论： 基因拼接点突变致 的基因诊断结论
•单核细胞上BTK蛋白的表达：流式细胞仪测得患儿单核细胞上的BTK蛋白表 达为0，同龄对照、母亲和父亲分别为72．42 、30．67 、58．68 。
•BTK cDNA 片段电泳结果：电泳结果 显示患儿BTKcDNA M 片段的长度较其 父母的长约81个碱基。
XLA的诊断 的诊断
•在年长儿或成人中，低水平的lgG(≤2∥L)和低水平或 无IgA、IgM是XLA的典型表现”。 •XLA患者血循环中缺乏成熟B细胞，可通过流式细胞攸 测定免疫荧光标记的CDl9和(或)CD20B细胞表达抗原． 此法对6十月前婴儿诊断尤为重要。 •预防接种后抗体的检测：接种灭活疫苗后无或产生较 弱的抗体；或注入新抗原，噬菌体, ΦXl74，可发现由 于无抗体产生或抗体合成受抑而导致的抗原清除延迟。 •Btk基因的突变分析是XLA的确诊实验
有关XLA产前检查 产前检查 有关
因为正常人血循环中的B细胞有两种，1种是来自母亲有活 性的x染色体，另1种是来自父亲的有活性的x染色体；而 携带者仅有1种来自父亲的有活性的x染色体．来源母亲的 x染色体是失活的．X染色体失活型可以通过其甲基化型来 检测，即通过连接XLA突变位点临近区多态性或研究杂合 子选样性保留的有活性染色体来发现携带者。 通过检测突变基因来发现携带者。用连锁分析的方法(如 碰用DXSl78 作为分子探针)来直接分析。 产前分析包括连锁分析和羊水细胞和(或)脐血B淋巴细胞 计数的方法。应用基阻序列分析发现携带者亦可为产前诊 断提供重要信息
The Struction of BTK Protein： ：
（Begin from N Terminal）
The number of amino acid
The location of each exon
Btk包含5个结构域：PH结构域(Pleckstrin homology domain)、TH结构域 (Tec homology domain)、SH3结构域(Src homology3 domain)、SH2结构 域(Src homology2 domain)和催化结构域(Tyrosine kinase domain)．这些 结构域可以识别并结合多种信号分子，为Btk参与多种信号通路奠定基础 ．PH结构域通过识别并结合膜磷脂的代谢产物磷脂肌醇三磷酸将Btk募集 到细胞膜上，参与胞外刺激引发的信号转导[7]．TH结构域由Btk motif和 富含脯氨酸区域两部分组成，SH3结构域可特异识别TH结构域的富含脯 氨酸区域，因此可以发生分子内部的折叠．此外，SH3结构域还可与 Syk/ZAP70等分子发生相互作用，这对下游的PKC激活有重要作用。
展望
•BTK基因的表现型和基因型关 系的建立：
尽管绝大部分BTK基因突变都可以通过流 式细胞仪检测到BTK表达降低，但也有个 别存在BTK基因突变的病例BTK表达正常。 因此没有检测到BTK蛋白质表达的变化也 不能完全排除存在突变的可能。
BTK 突变的分子机制： 突变的分子机制：
Btk是许多受体的信号传递所必需的，如B细胞抗原受体(BCR)、CD38、白介素一5受体 (IL．5R)和IL．10R，并作为IL．6和FcaRI信号传递途径的组成部分。而BCR对维持成 熟B细胞的数量和对抗原的反应能力是必不可少的。当BCR被交联(crosslinking)后，Btk 可以被激活。 目前已知，在Btk的信号传导途径中，涉及其上游的Btk激活分子和下游的Btk效应分子两 部分: 作用于Btk的上游激活分子包括：(1)Src家族激酶。研究表明，当BCR交联后，最早发生 的事件是激活Src家族激酶，后者可使Btk激酶区中的Y551酪氨酸残基位点磷酸化，导致 Btk激酶活性增高和SH3区的Y223酪氨酸残基位点自身磷酸化，进一步对下游效应蛋白 产生作用。(2)作用于Btk PH区的协同激活分子。通过失功能或获得功能性突变已证明， Btk中的PH区是调节Btk活性的关键区域。结合在Btk PH区的多种蛋白和脂质配体包括异 三聚体G蛋白的亚单位,这些分子与BtkPH区相互作用的结果，可促进Btl(的细胞膜定位， 使Src家族激酶激活Btk。 此外，由于许多PH区的配体涉及G蛋白偶联受体(GPCR)信号，提示Btl(可作为GPCR信 号途径的一个成分，与BCR协同或独立于B隙信号途径发挥作用。
来自百度文库
发病原因： 发病原因：
BTK gene
mutate
XLA
BTK属于非受体酪氨酸蛋白激酶，该类激酶泛 参与细胞信号传导，影响细胞的存活、增殖和 分化，BTK是B细胞发育成熟的关键因素、 正常 人除T细胞和浆细胞外均有BTK表达，而BTK基 因突变只影响B细胞的数量，这说明BTK存B细 胞的生长发育过程中起着至关重要的作用。
•A：患儿BTK基因15外显子反向测序结果：内含子14—2位点碱 基 替换突变A>G(IVSI4—2，A>G）； •B：正常(父亲lBTK基因15外显子反向测序结果； •C、D：分别为患儿母亲和外祖母的BTK基因15外显子反向测序 结果．BTK基因内含子14—2位点硷基替换A>G杂合突变。为携 带者； •E：患儿BTK cDNA反向测序结果．比正常BTK cDNA长81个碱 基； •F、G：分别为患儿父母BTK cDNA反向测序结果．为正常的 BTK cDNA
BTK基因拼接点突变致 基因拼接点突变致XLA的基因诊断： 的基因诊断： 基因拼接点突变致 的基因诊断
流式细胞仪检测单核细胞BTK表达：采集患者及其家庭成员肝素抗凝的外周血，密 度梯度离心分离外周血单个核细胞(PBMC)。使用抗BTK单克隆抗体标记细胞内BTK 。流式细胞仪分析PBMc上的BTK表达。 基因组DNA 和cDNA 的制备及其PCR扩增： 每人抽取外周血5 ml(肝素抗凝)，按本 实验室常规方法提取基因组DNA和RNA，逆转录合成eDNA。根据基因库(Genbank) 中BTK 基因组DNA(序列号U78027)及mRNA(序列号X58957)的基因序列，自行设计 了18对包括BTK基因19个外显子编码区和侧翼拼接点基因组DNA 的PCR引物，3对 包括BTK mRNA全长的eDNA引物，进行21次PCR反应，每次反应用0.1/lg基因组 DNA或eDNA作为模板。对扩增出的cDNA 片段(命名为F、M、B)进行琼脂糖凝胶电 泳分析，比较其各片段的大小。 DNA的PCR扩增和序列分析采用PCR直接测序法，用正义、反义两对引物进行双向 测序。上述PCR反应产物经乙醇沉淀纯化后，分别以上述引物和含内含子侧翼的内 引物，总共21对止义和反义测序引物，用测序试剂盒(PEApplied Biosystems)直接进 行双向测序。所用PCR和测序引物。用ABI Prism 377全自动测序仪(测序。
BTK 突变的分子机制： 突变的分子机制：
BTK被上游激活分子激活后，可通过激活多个下游效应分子，发挥复杂的生物 效应，包括： (1)磷脂酶C(PLC)7激活、BCR介导的Ca2+内流和IP3释放。许多实验系统已经 证实了Btk具有介导BCR诱导的Ca2+内流作用。BCR交联后可激活Btk，后者 可激活PLCy。激活后的PLCy可引起IP，释放和随后的Ca2+内流。 (2)丝裂原激活蛋白(MAP)激酶通路的激活。Btk可激活C-Jun蛋白N端激酶(JNK) 和P38。实验研究表明，在BCR缺陷的鸡红细胞或XID及Btk缺陷的鼠中，P38 P38 BCR XID Btk P38 和卟K的活性下降。在Btk的信号通路中，P38和JNK的作用可能是参与调节 BCR信号的阈值。 (3)细胞周期调节和凋亡。调节细胞生存和细胞周期的基因属于Btk信号通路的 下游成分。在XID鼠的B细胞中，BCR交联后对抗凋亡基因bcl．xl的诱导受损。 此外，参与Btk信号通路的相关细胞周期蛋白包括odk2，Odk4，cyclins D2和A 等。 (4)Btk底物及未知功能的结合伴侣分子。仍有大量的蛋白分子可以在体外与Btk 的某些亚区结合，或与Btk免疫共沉淀，或依赖于Btk磷酸化。它们可能是Btk的 调节分子或效应分子，但对其功能目前尚缺少直接的实验数据
治疗: 治疗
• 免疫球蛋白替代疗法（治标）
IVIG; IMIG;
• alloBMT（治本）
免疫球蛋白替代疗法（治标） 免疫球蛋白替代疗法（治标）
•IVIG治疗XLA,其起始量一般为400～600m/kg，然后根据患儿对 治疗的反应束调整用药剂量及给药间隔和频率必领个体化，使免 疫球蛋白维持在正常的上限水平； •一研究机构比较了不同剂量的IVIG与肌肉注射免疫球蛋白(IMIG) 的疗效差别，结果显示每3周接受大剂量IVIG(≥400mg/kg)并保持 血清IgG正常或接近正常值低限(>4g/L)组的患儿住院率、感染率 较每3剧接受低剂量IVIG(<200mg/kg)或IMIG明显减少。早期开始 大剂量IVIG治疗的患儿其肺炎、化脓性脑膜炎及胃肠道感染的发 生率明显降低。基于这些原困．许多研究中心在婴儿期(生后后6 个月)就开始IVIG治疗。
免疫球蛋白替代疗法缺陷： 免疫球蛋白替代疗法缺陷：
尽管免疫球蛋白冶疗是XLA的重大进展，但它只能替代IgG而不能建 立主动免疫；虽然IVIG可明显降低患儿感染的频率和严重程度，却 不能杜绝感染。
allo-BMT（治本）
若不采用替代治疗，约有半数患者在10岁 前死亡；采用丙种球蛋白替代治疗，费用 昂贵且须替代终生。但是通过异基因骨髓 移植（allo-BMT）治疗免疫缺陷性疾病， 可重建正常的免疫系统，目前为止是根治 此病的唯一方法。