胃癌手术后胃瘫综合征的临床分析

胃癌手术后胃瘫综合征的临床分析

发表时间：2012-04-05T10:27:32.340Z 来源：《心理医生》2011年10月总第201期供稿作者：刘涛

[导读] 发生PGS的原因是多元素的,做好围手术期处理对预防术后胃瘫的发生有重要的作用。

刘涛

（苏州大学江苏苏州 215000）

【中图分类号】R573【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）10-1609-02

术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是手术后出现的一种以胃流出道非机械性梗阻和胃排空迟缓为主要表现的胃动力紊乱综合征，腹部外科手术后发生率0.3%-10%［1],胃癌手术后的发生率0.4%-5%［2-3]。由于发生胃瘫的原因较复杂，治疗较为棘手，影响患者营养状况的改善，削弱其肠道屏障能力，从而导致住院时间延长，医疗费用增加和降低患者术后生活质量，因此越来越受到临床外科医生的重视。了解本病的发病原因、临床表现有助于为患者进行正确的诊断，缩短住院周期，减轻患者痛苦。发生PGS的原因是多元素的,做好围手术期处理对预防术后胃瘫的发生有重要的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2008年5月以来所实施胃癌手术188例，男121例，女67例，男：女=1.80:1;年龄33-79(平均年龄42.5±6.5)岁，胃底及胃体部癌72例,胃窦部癌症116例。手术方式：近端根治性胃大部分切除术68例，B-Ⅱ式远端根治性胃大部分切除术110例，胃空肠吻合术10例。手术后共发生PGS14例，发生率7.44%。

1.2临床表现及诊断

胃瘫均发生在术后 3-5d ，拔除胃管进食流质期间，表现为上腹部胀满、恶心、呕吐，、呕吐大量不含胆汁的胃内容物，可同时伴有顽固性呃逆，有或无排气排便，胃型和上腹部振水音(+)，无明显压痛或轻压痛，肠鸣音正常或减弱，一般无肠鸣音亢进及气过水声。诊断符合秦新裕等［4]提出胃瘫诊断标准：①胃肠减压引流量 >600～800 ml／d，持续时间超过 10 d;②经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留，尤其是固体食物［③无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退、结缔组织疾病等;④无明显水电解质及酸碱平衡失调;⑤未应用影响胃肠平滑肌收缩的药物，如吗啡、阿托品、山莨菪碱等。

1.3治疗

14例均采用非手术治疗，禁食水持续胃肠减压，减少胃液可降低胃的张力。减轻幽门处的水肿，促进胃的蠕动和排空，使胃得到充分的休息。在禁食水时给予肠内营养，选用荷兰Nutricia公司生产的Flocare鼻肠管,其中6例为术中留置鼻肠管,其余8例为确诊后在胃镜直视下放置,所有病例鼻肠管均达吻合口远端约20cm处,或插入流出道15～20cm处。本组营养液均选用预消化型百普力(Nutricia公司产品)，从

40ml/ h开始逐渐过渡至2～3d后80～100ml/h。所有病例同时留置鼻胃管,观察吸出胃液量,定期监测体重、血常规以及血生化,调整营养物质、电解质, 水分等，并应用甲氧氯普安、多潘立酮等促进胃动力恢复。

2 结果

本组 14例 PGS患者中 8例于3周内恢复， 5例延长至5周恢复，1例 5周后因顽固性幽门口炎症、水肿行胃肠吻合术而治愈。恢复时间最短者于确诊后 13 d，最长者于确诊后 55d，平均(22.8±3.5)d;治疗过程中无严重并发症及死亡病例。

3 讨论

术后胃瘫是指腹部术后胃肠动力紊乱所致的非机械性的胃排空延迟。它是胃术后相对少见的近期并发症，及时准确诊治腹部术后胃瘫有重要临床意义。胃瘫的确切发病机制目前尚不完全清楚,可能与下列多种因素有关:

(1) 手术刺激手术可通过多种途径激活抑制交感神经反射系统，使胃肠交感神经系统活性增强，并通过抑制胃肠神经丛的兴奋性神经元抑制胃蠕动，从而延缓胃的排空，这是目前认为产生术后胃瘫的主要机制［5]。而且手术时间越长，范围越大，对患者的刺激就越大，其术后发生胃瘫的的几率也越大。开腹手术比起腹腔镜手术发生胃瘫的几率更高，术中脏器暴露、缝合线反应、手术时间过长、吻合技术欠佳等，均可引起胃肠壁及浆膜腹膜炎症、水肿、粘连等，有碍术后残胃功能的恢复。如对14例单纯胆囊结石患者，随机分成腹腔镜组和开腹组行胆囊切除，2组均采用全身麻醉，术后2Omin开始胃和十二指肠的腔内测压，持续监测24h，结果显示腹腔镜组平均肛门排气时间(22.8±2.3)h，明显短于开腹组(46.4士4.6)h，差异有统计学意义(P<0.01)［6]。

(2)胃的解剖结构改变胃大部切除后，切除了胃运动最活跃的胃窦和幽门，阻断了胃窦、幽门和十二指肠的协调运动，使残胃功能相对减弱［7]。

(3)胃电节律紊乱胃电节律紊乱是胃排空迟缓的重要因素。近年的研究也证实了胃电起搏细胞Cajal细胞的存在，Cajal细胞相当于心脏窦房结的起搏细胞，位于胃体、胃窦部肌壁间隙内［8]。有学者认为胃切除同时切除了胃大弯侧的胃电起搏点可能也与PGS的发生有关［9]。

(4)高危因素手术前营养不良，低蛋白血症、高龄、糖尿病等均为胃功能性排空延迟的高危因素。李为民等［10]研究了137例因胆道良性疾病和恶性梗阻性黄疸而行胆肠吻合术病人，其中血清白蛋白水平≥30 g／L，25g—30 g／L，≤25 g/L的病人分别有11,22,9例，结果发现，术后三组病人术后PGS发生率分别为9.10%（1/11）、22.72%（5/22）和33.33%（3/9）。研究者认为，随着患者低白蛋白血症的逐步加重，PGS发生率明显升高，这可能与血清白蛋白水平有关。胃癌特别是合并有术前幽门梗阻的患者,术前多有贫血,低蛋白血症,营养不良等状况下,手术后容易导致胃肠壁及吻合口水肿,可产生局限性运动功能障碍,延迟胃肠功能的恢复,增加术后PGS发生机会［11]。赵玉霞等［12]报道的16例老年胰头癌患者（其中男12例，女4例，中位年龄71.5岁，最小65岁，最大78岁）行胰十二指肠切除术后均有胃瘫发生，患者88%伴有内科疾病，以心血管疾病和糖尿病多见，其中有14例患有糖尿病，2例患有高血压、冠心病。研究［13]报道306例行胃大部切除术患者中合并糖尿病者23例，非糖尿病者288例，糖尿病患者中PGS发生率为21.7%(5/23),无糖尿病患者中PGS发生率为

5.9%（17/288），差异有统计学意义。高血糖可导致内脏的自主神经变性，使胃张力减退，运动功能减退。血糖升高对胃动力有明显的抑制作用，而且两者呈高度正相关［14]，因此围手术期应将血糖控制在理想的水平。

(5) 饮食因素稠的、大颗粒、非等渗液体食物排空慢，过早进食及进食高脂肪、高蛋白食物均可造成胃排空延迟［13]。故术后早期宜