脑器质性疾病所致精神障碍

第三部分常见精神障碍的临床特点及护理要求（Ch5～13）

第五章脑器质性疾病所致精神障碍

一、概述——P35

1、脑器质性疾病所致精神障碍的概念：一般是指那些源于明确脑结构损害或脑功能异常的精神障碍。

2、类型：

（1）急性广泛性认知损害：谵妄。

（2）慢性广泛性认知损害：痴呆。

（3）特殊的综合征：包括遗忘综合征、局灶性综合征等。

二、谵妄——P35-37

1、临床表现：包括定向障碍、注意缺陷、记忆损害、认知障碍、思维障碍、情感障碍、精神运动障碍、睡眠障碍等。

2、治疗原则：对因治疗、支持治疗、精神症状的控制等。

三、痴呆——P37-39

1、临床表现：包括认知功能减退、人格改变、精神和行为症状、生活能力下降、社会功能衰退等。

2、治疗原则：促进认知功能的治疗、精神症状的控制、治疗办法的躯体疾病、非药物干预等。

四、阿尔茨海默病（考点17）——P39-45

1、概念：是一种中枢神经系统原发性退行性变性疾病，具体发病机制不清楚，以痴呆综合征为主要临床相，特点是形态学上出现大脑皮质萎缩，并伴有神经元纤维缠结及老年斑。

2、临床表现：记忆障碍（早期突出症状，由近到远）、定向障碍（时间、空间等）、言语障碍、失认和失用、智力障碍（全面减退）、人格改变、行为障碍、感知觉障碍（错觉、

幻觉）、妄想、情绪障碍等。

3、病程：

（1）第一期（早期）：近记忆力障碍、定向障碍、情感障碍、行为退缩等，生活尚能自理或部分自理。

（2）第二期（中期）：远记忆力障碍、智能障碍及人格改变明显、言语障碍、失认和失用、可出现幻觉及妄想等，生活尚能自理或部分自理。

（3）第三期（晚期）：明显痴呆状态、生活完全不能自理、病理反射、大小便失禁等。

4、治疗原则：改善认知治疗、对症处理（包括躯体疾病及精神症状）等。

历年试题10（病例串选择题）

病例：

女性，69岁，退休工人，近3年来逐渐出现特别好忘事，做事经常丢三落四，近一年不会自己穿衣服，有时把裤子当衣服“穿”，有时对着镜子中的自己问“你是谁呀”，2周前一个人跑出家门，找不到回家的路，说不清地址，说不上自己的名字，幸被邻居碰上才未发生意外。

首先考虑的诊断是( )

A.VD

B.精神发育迟滞

C.遗忘障碍

D.阿尔茨海默病

【答案】D

【解析】该题考查对阿尔茨海默病诊断原则的掌握。患者目前出现记忆障碍、智能障碍（表现为不会自己穿衣服）、失认和失用（表现为有时把裤子当衣服“穿”，有时对着镜子中的自己问“你是谁呀”）、定向障碍（表现为找不到回家的路，说不清地址，说不上自己的名字）等临床症状，为阿尔茨海默病的典型临床表现。此题也可用排除法，患者目前出现记忆障碍、智能障碍及定向障碍，首先排除C选项（因为遗忘障碍一般无全面的智能障碍），患者无明显血管性疾病的依据，故可排除A选项（VD即血管性痴呆），患者发病年龄为66岁（即大于18岁），故可排除B选项。参考教材第41-43页。

五、血管性痴呆——P45-48

1、概念：是由脑血管病变所致的痴呆综合征，发病急缓由血管性病变决定。

2、临床表现：记忆障碍（识记障碍、近记忆障碍）、自知力保持良好、言语障碍、人格改变（一般晚期比较明显）、情感障碍、精神病症状。

3、临床类型

（1）急性起病的脑血管性痴呆：脑血栓、脑栓塞、脑出血等。。

（2）多发梗死性血管性痴呆（皮质为主）：逐渐起病，在数次小的局部缺血后发生。

（3）其他血管性痴呆（皮质下为主）：病灶位于深部的白质。

（4）混合性血管性痴呆：皮质及皮质下均有梗死。

4、治疗原则

（1）预防为主

（2）治疗原则：改善脑血流，预防脑梗死，促进大脑代谢，阻止恶化，改善和缓解症状。包括①改善脑血流，促进大脑代谢；②对精神症状进行对症处理；③加强躯体疾病的治疗。

六、遗忘障碍——P49-50

1、概念：是以记忆损害为特征的一类综合征，表现为学习新信息（顺行性遗忘）和回忆往事（逆行性遗忘）存在困难，缺乏全面的智能障碍。

2、临床类型

（1）威尼克脑病：急性综合征，典型的“四主征”，即共济失调、眼肌麻痹、眼球震颤、急性意识模糊等，由烟酸缺乏所致。

（2）柯萨科夫精神病：与乳头体萎缩相关的遗忘和虚构，通常发病于威尼克脑病之后。

（3）其他：血管性疾病、脑外伤、颞叶手术、缺氧性脑损伤、多发性硬化等。

3、治疗原则：对因治疗、营养支持、对症治疗、心理治疗等。

七、谵妄患者的护理——P50-53

1、护理评估

（1）生理状况评估：生命体征、营养状况、排泄情况、睡眠状况、自理情况、皮肤情况、辅助检查结果、神经系统体征等。

（2）精神症状评估：意识状况（重点评估）、认知功能（包括感知觉、思维、定向、注意力、记忆力等）、情感活动、意志行为（过度活动或低活动度）等。

（3）心理社会状况评估：患者个人史、家庭状况、家属态度等。

2、护理问题

（1）急性意识模糊的相关因素：体液电解质紊乱、躯体疾病等。

（2）有受伤危险的相关因素：警觉性下降、错觉、幻觉等。

（3）感染危险的相关因素：初级防卫功能不完善（皮肤、组织损伤）、营养不良等。

（4）自理能力缺陷的相关因素：过度躁动不安、认知缺陷等。

（5）营养失调的相关因素：体液摄入不足、发热等。

3、护理目标

（1）维持患者水、电解质平衡及营养需求。

（2）患者住院期间不出现跌伤、坠床、骨折等意外。

（3）患者活动量维持在正常范围。

4、护理措施

（1）基础护理：病房环境、生活护理、进食护理、排泄护理、睡眠护理等。

（2）安全护理：房间安置、安全治疗环境、防止坠床、密切观察病情变化、加强评估等。

（3）症状护理：观察生命体征、观察患者皮肤弹性及尿相对密度、增强患者认知能力、药物护理等。

（4）心理护理：①入院阶段：建立良好的护患关系，促进患者对住院的认可；②治疗阶段：促进患者接受治疗和主动配合，减轻消极心理因素，学会自我调控情绪；③康复阶段：制定计划和目标，是患者尽快适应病后生活，促进患者社会功能康复。

（5）家庭康复指导：①患者：了解疾病特点，帮助患者积极配合治疗；②家属：学会观察病情变化，对其进行相应的药物相关知识指导，指导家属与患者交流，协助患者建立康复后的生活方式。

5、护理评价

（1）患者安全度过谵妄期，无外伤、感染及并发症。

（2）患者清醒后恢复正常定向力，并接受治疗。

（3）患者生命体征稳定，维持营养需求。

（4）患者恢复自知力，主动配合治疗，积极康复。

八、痴呆患者的护理——P53-56

1、护理评估

（1）生理状况评估：生命体征、营养状况、排泄情况、睡眠状况、自理情况、皮肤情况等。

（2）精神症状评估：意识状况、认知功能（重点评估，包括感知觉、思维、定向、注意力、记忆力等）、情感活动、精神行为症状等。

（3）心理社会状况评估：患者个人史、家庭状况、家属态度等。