脑出血研究新进展

［文章编号］1006-2440（2012）06-0566-03
脑出血（ICH）是脑实质内血管的自发性、急性出血，分为原发性和继发性。

随着社会经济的发展，生活及工作压力的增加，ICH发病率呈现增高趋势。

ICH已经成为发达国家第三大致死疾病，第一大致残因素。

作为脑卒中各类型中死亡率和致残率最高的疾病，国内ICH的发病率占到脑卒中的17.1%～55.4%，明显高于国外6.5%～19.6%的发病率[1]。

本文就ICH的最新研究进展加以综述，以期为临床预防和治疗ICH提供相应参考。

1脑出血的病理损伤机制研究进展
ICH后对脑组织造成的原发性和继发性损伤，是造成脑组织神经功能损伤的主要原因[2]。

既往研究认为ICH是一个单向、简单、迅速的过程。

患者出血后会在几分钟内自行停止。

现代研究认为ICH的发生是一个涉及到不同时相、动态的、复杂的病理生理过程。

症状出现的几个小时内血肿持续扩大，继发脑损伤发生在出血后数天内，凝血酶及其它相关终产物可以导致脑损伤和脑水肿。

1.1ICH对大脑的直接病理损伤（1）大量ICH对患者脑组织产生巨大压力，容易造成对脑组织的膨胀性损害。

（2）继发性脑组织移位及出血侵入脑室。

（3）丘脑部位的损伤。

（4）ICH部位周围脑组织血液循环障碍。

1.2ICH对大脑的继发性病理损伤（1）早期血肿扩大。

目前研究对ICH早期血肿扩大的机制尚未明确。

在部分ICH患者中可以检测到颅内压的急剧升高，形成多发散在小出血灶，这些小出血灶会进一步扩大血肿。

有研究认为血肿扩大与心率没有直接关联，以改变血流动力学参数作为干预目标的治疗不能减少早期血肿的扩大[3]。

（2）血肿对脑水肿形成发展的作用。

研究表明ICH释放的血红蛋白可能是脑水肿形成的物质基础[4]。

ICH后血肿周围有白细胞和巨噬细胞浸润，并释放细胞毒性介质，从而加重脑损伤。

炎症反应是指以血管反应为中心的血管丰富的活体组织对损伤因子所发生的防御反应过程。

炎症反应在神经系统受到损伤时也会出现。

一方面吸收和清除细胞碎片和坏死组织；另一方面炎症反应释放的酶和炎症介质会加重脑水肿和神经细胞的破坏[5]。

2脑出血的治疗进展
迄今为止，ICH的治疗主要是以降颅压、减轻脑水肿及对脑水肿各种并发症，如水电解质平衡紊乱、癫痫、发热、继发感染的治疗。

近年来对ICH的治疗已经取得了一些进展，但是对于其病情发展变化中的一些相关因素仍认识不足，因此关于治疗方面还存在一些争议，主要集中于以下几点：
2.1止血治疗传统观念认为高血压性ICH无需抗纤维蛋白溶解[6]。

但Mayer等[7]对于此类患者早期给予重组活化凝血因子VII（rFVIIa）可以缩小血肿容积，减少脑内出血后的血肿扩大，改善神经功能预后和降低病死率。

但该证据不足以成为临床治疗指南，且rFVIla费用昂贵，限制了其临床使用。

2.2甘露醇的应用作为一种非渗透性同分异构体分子，甘露醇因其无法穿透生物膜的特性而被临床用来降低颅内压。

目前甘露醇仍是欧洲及国内医生治疗ICH的重要方法，而美国医生则倾向使用高张盐水进行脱水治疗。

甘露醇药品说明书明确指出，活动性颅内出血禁止使用甘露醇。

当脑水肿呈进行性发展时，应开瓣减压，或使用高渗盐水、镇静剂等药物降低颅内压，防止甘露醇致肾脏损伤、诱发肺水肿及心脏负荷加重等副作用的发生[8]。

脑出血研究新进展
尤一萍，董万利
（苏州大学附属第一医院神经内科，江苏215006）
[摘要]随着现代医疗科学技术的进步，人们对于脑出血的认识日益深入。

本研究就脑出血病理损伤机制及治疗、预后等几个方面进行综述，概括了脑出血目前的研究进展与方向，以期为脑出血的相关研究提供科学参考。

[关键词]脑出血；脑损伤机制；治疗进展
[中图分类号]R651.1+5[文献标志码]B
2.3ICH急性期的降压治疗ICH后24h内的血压升高会增加患者的死亡率。

冯丽洁[9]在动物实验中证实，高血压可使脑出血后脑水肿加重。

脑出血急性期降低明显升高的血压，是防止继续出血的重要措施。

然而降压可影响脑血流量,导致脑组织低灌注损伤。

如何在脑出血急性期采用合适的降压药仍存有争议。

可先运用脱水剂,如血压仍不下降,说明血压升高可能与高颅压无关,再选用降压药,舒张压降至约100mmHg水平为合理。

降压要缓慢平稳,防止血压骤降加重脑低灌注损伤。

2.4活血化瘀药物的使用时间活血化瘀药物对ICH急性期的治疗效果确切，现阶段对ICH患者活血化瘀药物治疗的争论主要在于应该何时开始使用此类药物[10]。

活血化瘀药物具有保护和修复脑神经功能等作用。

目前研究对ICH中后阶段及恢复期使用活血化瘀药大量的实验数据及临床报告证实其有效性及合理性，而对ICH急性期使用活血化瘀药物仍缺乏大样本的、系统的研究报告。

2.5钙离子拮抗剂的运用脑出血急性期细胞外钙离子顺浓度差进入细胞内,造成细胞内钙超载,并且诱导胞内脂质超氧化增加,进而产生更多的自由基,从而进一步加剧了周围脑组织的损伤。

目前有研究表明,脑出血后早期运用尼莫地平能够有效的减轻脑出血后缺血性脑损害。

尼莫地平脂溶性好,能够通过血脑屏障,能够抑制脑血管平滑肌细胞的胞外钙离子内流,促使血管平滑肌松弛,能有效的防治脑血管痉挛造成的脑细胞缺血性损害。

此外,有研究表明尼莫地平还能提高超氧化物歧化酶的活性,能够清除氧自由基,减轻脑组织的损伤。

2.6ICH内外科治疗的选择ICH的治疗包括外科治疗和内科治疗。

一般研究认为，幕上出血量> 50mL、小脑半球出血量>10mL更适合手术。

临床常用4种手术方式：开颅血肿清除术；钻孔扩大骨窗血肿清除术；立体定位或CT引导下引流；脑室引流。

颅内出血量<20mL的患者应采取内科治疗。

内科治疗包括一般治疗、降颅压、防治脑组织神经细胞凋亡、控制血压、抗凝血、及对缺血脑组织的保护等。

同时及时处理ICH患者的并发症，如感染、应激性溃疡、急性癫痫发作、神经性肺水肿等。

对大鼠的实验研究发现，对ICH急性期采用抗炎治疗，可减轻大鼠脑水肿[11]。

对于ICH内外科治疗的选择原则如下：（1）出血部位：脑叶出血，壳核出血，小脑出血应积极手术,丘脑及脑干出血要慎重。

（2）出血量：脑叶出血，壳核出血30mL以下内科治疗，30mL以上积极手术治疗.小脑出血10mL以上者宜手术。

（3）脑疝前期征象者均象均行手术。

（4）意识清醒者不需手术，意识障碍逐渐加深或一直昏迷患者为手术适应证。

（5）血压> 200/120mmHg，眼底出血，合并心肝肾功能障碍者不全者不宜手术。

3脑出血的预后
血肿的扩大及周围血肿的形成与发展等可能会对ICH患者的长期预后产生不良影响[12]。

ICH患者1月内死亡率超过40%[13]。

目前认为ICH后脑水肿的发生机制为：（1）继发性ICH，导致细胞毒性脑水肿与血管源性脑水肿。

（2）血肿成分的影响。

血肿形成后，释放的某些活性物质导致迟发性脑水肿。

意识水平下降、继发脑室出血及血肿体积是影响患者预后的主要预测因素。

其中，血肿体积是ICH患者1个月病死率的独立预测因素[14]。

4展望
综上所述，ICH的继发性脑损伤是一个由自由基、炎症反应、细胞凋亡等多种因素参与的复杂过程[15-16]。

只有采取针对性的治疗措施，才能达到预防和治疗ICH脑损伤的目的。

目前临床对于ICH尚无有效治疗方法，对其相关研究还存在争议，可能与研究对象与研究方法不同有关。

外科微创手术加rtPA 也许是今后的治疗方向。

在药物治疗方面，活化Ⅶ（F Ⅶa）因子是早期ICH不错的选择。

治疗同时给予患者高压氧或者亚低温治疗利于患者康复。

相信随着研究的深入，ICH的相关防治措施将不断得到完善。

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[收稿日期]2012-06-15。