脑出血研究新进展
交通医学2012年第26卷第6期Med J of Communications,2012,Vol.26.No.6
［文章编号］1006-2440（2012）06-0566-03
脑出血（ICH ）是脑实质内血管的自发性、急性出血，分为原发性和继发性。随着社会经济的发展，生活及工作压力的增加，ICH 发病率呈现增高趋势。ICH 已经成为发达国家第三大致死疾病，第一大致残因素。作为脑卒中各类型中死亡率和致残率最高的疾病，国内ICH 的发病率占到脑卒中的17.1%～55.4%，
明显高于国外6.5%～19.6%的发病率[1]。本文就ICH 的最新研究进展加以综述，以期为临床预防和治疗ICH 提供相应参考。1
脑出血的病理损伤机制研究进展
ICH 后对脑组织造成的原发性和继发性损伤，是造成脑组织神经功能损伤的主要原因[2]。既往研究认为ICH 是一个单向、简单、迅速的过程。患者出血后会在几分钟内自行停止。现代研究认为ICH 的发生是一个涉及到不同时相、动态的、复杂的病理生理过程。症状出现的几个小时内血肿持续扩大，继发脑损伤发生在出血后数天内，凝血酶及其它相关终产物可以导致脑损伤和脑水肿。1.1
ICH 对大脑的直接病理损伤（1
）大量ICH 对患者脑组织产生巨大压力，容易造成对脑组织的膨胀性损害。（2）继发性脑组织移位及出血侵入脑室。（3）丘脑部位的损伤。（4）ICH 部位周围脑组织血液循环障碍。1.2
ICH 对大脑的继发性病理损伤（1
）早期血肿扩大。目前研究对ICH 早期血肿扩大的机制尚未明确。在部分ICH 患者中可以检测到颅内压的急剧升高，形成多发散在小出血灶，这些小出血灶会进一步扩大血肿。有研究认为血肿扩大与心率没有直接关联，以改变血流动力学参数作为干预目标的治疗不能减少早期血肿的扩大[3]。（2）血肿对脑水肿形成发
展的作用。研究表明ICH 释放的血红蛋白可能是脑水肿形成的物质基础[4]。ICH 后血肿周围有白细胞和巨噬细胞浸润，并释放细胞毒性介质，从而加重脑损伤。炎症反应是指以血管反应为中心的血管丰富的活体组织对损伤因子所发生的防御反应过程。炎症反应在神经系统受到损伤时也会出现。一方面吸收和清除细胞碎片和坏死组织；另一方面炎症反应释放的酶和炎症介质会加重脑水肿和神经细胞的破坏[5]。2
脑出血的治疗进展
迄今为止，ICH 的治疗主要是以降颅压、减轻脑水肿及对脑水肿各种并发症，如水电解质平衡紊乱、癫痫、发热、继发感染的治疗。近年来对ICH 的治疗已经取得了一些进展，但是对于其病情发展变化中的一些相关因素仍认识不足，因此关于治疗方面还存在一些争议，主要集中于以下几点：2.1
止血治疗
传统观念认为高血压性ICH 无需
抗纤维蛋白溶解[6]。但Mayer 等[7]对于此类患者早期给予重组活化凝血因子VII （rFVIIa ）可以缩小血肿容积，减少脑内出血后的血肿扩大，改善神经功能预后和降低病死率。但该证据不足以成为临床治疗指南，且rFVIla 费用昂贵，限制了其临床使用。2.2
甘露醇的应用
作为一种非渗透性同分异构
体分子，甘露醇因其无法穿透生物膜的特性而被临床用来降低颅内压。目前甘露醇仍是欧洲及国内医生治疗ICH 的重要方法，而美国医生则倾向使用高张盐水进行脱水治疗。甘露醇药品说明书明确指出，活动性颅内出血禁止使用甘露醇。当脑水肿呈进行性发展时，应开瓣减压，或使用高渗盐水、镇静剂等药物降低颅内压，防止甘露醇致肾脏损伤、诱发肺水肿及心脏负荷加重等副作用的发生[8]。
脑出血研究新进展
尤一萍，董万利
（苏州大学附属第一医院神经内科，江苏215006）
[摘
要]
随着现代医疗科学技术的进步，人们对于脑出血的认识日益深入。本研究就脑出血病理损伤机制及治
疗、预后等几个方面进行综述，概括了脑出血目前的研究进展与方向，以期为脑出血的相关研究提供科学参考。
[关键词]脑出血；脑损伤机制；治疗进展[中图分类号]R651.1+5
[文献标志码]B
566
··
脑出血的护理措施
脑出血的护理措施 1、预防并发症 (1)每日定时帮助病人翻身拍背4~6次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。 (2)鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。 (3)瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便药物、灌肠。 (4)病人瘫痪在床，枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每2~3小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。 (5)每日行四肢向心性按摩，每次10~15分钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。 2、保持功能位 保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高15~30度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。 3、心理护理 病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。 4、日常生活动作锻炼 家庭护理的最终目的是使病人达到生活自理或协助自理。逐渐训练病人吃饭、穿衣、洗漱、如厕及一些室外活动，由完全照顾过度到协助照顾，直至生活自理。 5、功能锻炼
脑出血的临床研究新进展
?讲座与综述? 脑出血的临床研究新进展 高志国，武利平，武利峰，李丹 作者单位：０５０３００ 河北省井陉县医院外一科 【关键词】 脑出血；高血压性；临床表现；诊断；治疗，新进展 【中图分类号】 Ｒ６５１ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １６７４－３２９６（２０１４）０７Ａ－０１９８－０２ 脑实质内的出血称为脑出血。虽脑出血可来源于脑内动脉、静脉或毛细血管的坏死、破裂，但以动脉出血最为多见而重要。在所有脑卒中患者中，脑出血占１０％～２０％，８０％脑出血患者发生于大脑半球，其余２０％发生于脑干、小脑、硬膜内、硬 膜外、蛛网膜下隙和脑实质内［１］ 。非损伤性脑出血又称原发性或自发性脑出血，系指脑内的血管病变、坏死、破裂而引起的出血，绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。其他可能引起脑出血的病因 虽不少，但发病率却不多［２］ 。故本文主要对高血压性脑出血进行简述。１ 临床表现 高血压性脑出血多见于５０岁左右高血压患者，少数发生于３０余岁。脑出血发病通常是在白天使劲排便、过度用力等体力活动或情绪激动、过分兴奋等脑力紧张活动时，但有时发生在休息或睡眠中。除有高血压症状外，如头痛、头昏、工作效率差、鼻衄等，平时身体无异常。脑出血除极少数患者在出血前数小时或数日诉有瞬时或短暂说话含糊不清、手脚动作不便 或意识模糊等脑部症状，发生前常无预感［３］ 。高血压性脑出血常起病急骤，在数分钟至数小时内病情发展到高峰。很少经较长病程发展到严重程度。临床表现受各种因素影响，如出血部位、出血范围、机体反应、全身情况等。发病时常突然头部剧烈疼痛，随即呕吐频繁，重者并发胃肠道出血，呕吐物呈咖啡色。继则意识逐渐模糊，常于数分钟或数十分钟内意识转为昏迷［４］ 。面色潮红或苍白，脉搏缓慢有力，呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。血压升高，全身大汗淋漓，大小便失禁，偶见抽搐等。如脉搏增快，血压下降，体温升高，则生命危险。患者在深度昏迷时四肢呈迟缓状态，局灶性神经体征不易确定。如昏迷不深，或在起病后数日进行检查可能发现 局灶性神经受损体征及轻度脑膜刺激症状［５］ 。２ 辅助检查２．１ 血液 脑出血患者血常规检查常可见白细胞增高，超过 １０×１０９ ／Ｌ以上者占６１．０％～８６．３％；尿素氮、肌酐均可较正常为高。２．２ 尿液 急性脑血管病时常可发生轻度糖尿与蛋白尿。２．３ 脑脊液 脑出血由于脑水肿而颅内压力一般较高。如临床诊断明确，则不进行腰椎穿刺以防脑疝。疑有小脑出血者更不能进行腰椎穿刺。如出血与缺血鉴别上存在困难时应谨慎进行腰椎穿刺。脑出血患者的脑脊液，在发病６ｈ后８０％以上由于血自脑实质内破入到脑室、蛛网膜下隙系统而呈血性；蛋白增高，脑脊液压力一般高于２００ｍｍＨ２Ｏ。由于脑实质内出血不一定均流入脑脊液或需数小时才破入脑室蛛网膜下隙系统，故脑出血起病初期，腰椎穿刺时脑脊液中可无红细胞，但数 小时后复查脑脊液仍不含血者仅占１０％左右［６］ 。２．４ ＣＴ ＣＴ是确认脑出血的首选检查。早期血肿在ＣＴ上 表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。ＭＲＩ对幕上出血 的诊断价值不如ＣＴ，对幕下出血的检出率优于ＣＴ。ＭＲＩ的表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化。发病１ｄ内，血肿呈Ｔ１等或低信号，Ｔ２呈高或混合信号；第２天至１周内，Ｔ１为等或稍低信号，Ｔ２为低信号；第２～４周，Ｔ１和Ｔ２均为高信号；４周后，Ｔ１呈低信号，Ｔ２为高信号。ＣＴ和ＭＲＩ，不仅能早期显示颅内、脑内出血的部位、范围、数量，明确鉴别脑水肿、梗死，了解血肿溃破进入脑室和（或）蛛网膜下隙，有助于处理的决策和诊断预后，有时也能提示病因，如血管畸形、动脉瘤、肿 瘤等［７］ 。３ 诊 断３．１ 诊断要点 关于病因诊断，因自发性脑出血中绝大多数为高血压病所致，故一般多无困难。但需注意，除高血压外，还有许多其他较不常见的病因可引起脑出血。有时高血压只是引起脑出血的一个触发因素，而脑血管病变另有原因。有时血压过高是继发于脑出血后颅内压增高的代偿现象而非高血压病，所以临床上见到脑出血患者时，不能单凭一次血压检查结果偏高就诊断为高血压性脑出血。尤其是对５０岁以下发病的青壮年患者更应全面考虑有无其他病因存在。对脑出血患者应加强整体观念，在了解全身情况的基础上明确脑出血的部位，病情发展的主要矛盾所在和可能的病因，以及时抢救和 治疗［８］ 。３．２ 鉴别诊断 在患者情况不允许或尚无条件进行理想的脑成像检查时，为鉴别脑出血和缺血性卒中（脑梗死），以下几点可供参考。（１）短暂脑缺血发作史少见于脑出血而较多见于脑梗死。（２）卒中早期的意识障碍与局灶症状的相对严重程度有助于鉴别。一般说来，意识障碍较轻而局灶症状较重者以脑梗死的可能性为大，反之则支持脑出血的诊断。（３）临床鉴别不明确而又需考虑采用特殊疗法时，应行腰椎穿刺检查脑脊液。起病６ｈ后，只有１０％左右的脑出血患者脑脊液中不含血液，但压力大多增高。少数的出血性脑梗死患者脑脊液压力亦可增高而含血，但离心沉淀后其上清液因常有红细胞溶解而略呈橙黄色。（４）卒中早期（２４ｈ内）颅脑超声波检查，有明显中线偏移者以脑出血的可能性为大。病程稍晚时，脑梗死伴有脑水肿则亦可出现中线偏移。４ 治 疗 如病情和检查所见均难以鉴别时，则暂按脑出血处理较为安全，同时严密观察随访，进一步明确诊断。对已发生脑出血的患者，首先应加强卒中急性期的一般处理。同时，根据病情采取以下治疗。４．１ 急性期治疗４．１．１ 一般治疗：（１）首先要保持气道通畅、呼吸和循环功能稳定。确定局灶神经功能损伤，检查是否并发有压疮，注意外部创伤征象。同时控制血压、高颅内压、控制体温、预防癫痫。（２）开放气道，纠正呼吸、循环，必要时气管插管。全面护理、监护。（３）通过血氧饱和度和动脉血氧分压测定发现有缺氧
脑出血的研究进展
脑出血的研究进展 [关键词] 脑出血 健康网讯: 张苏明殷小平 华中科技大学同济医学院临床神经医学研究中心、 附属同济医院神经内科 (430030) 脑出血发病率、死亡率和致残率均较高，但目前为止尚无肯定、有效的治疗方 法，同时对基础研究也远远地落后于脑缺血。近年来脑出血的研究又有新进展，结 合国内及我中心近年来的工作对脑出血系列研究综述如下。 一、脑出血的动物模型 自20世纪60年代开始，就有脑出血动物模型，种类较多，运用的动物有狗、猫 、猪、兔、猴、猿、狒狒及啮齿类等，常用的主要有四大类型，不同的类型均有各 自的特点和应用范围。 1.注入胶原酶 该方法是在立体定位下用微量注射泵向脑组织中注入VII型胶原酶溶液，引导
脑出血。胶原酶是一种金属蛋白酶，能够分解细胞间基质和血管基底膜上的胶原蛋 白，破坏血脑屏障。血管壁受损后引起渗血，血液逐渐集聚，约4h出血区融合成血 肿。血肿的大小由胶原酶的量决定。1990年由Rosenberg等首先报道，注入0.5U凝 血酶于200～300克SD大鼠的尾状核。1998年Clark等注入0.07U胶原酶于26～36g的 雄性Swiss albino小鼠尾状核内制成脑出血模型。该模型操作简单，所产生的出血 大小、形态及部位基本一致，重复性好。但需要一段时间才能产生出血，出血区为 弥散性渗血区，与临床自发性脑出血的血肿性状不同。Chesney认为该模型适于脑 出血后神经功能恢复的研究和治疗方法的评价，不宜用于血肿的演变、血肿及其分 解产物的作用研究。我们已进行了这种模型的基础研究。 2.直接注血 有注入动脉血，亦有注入静脉血。1994年Yang等在立体定位下将100μL新鲜的 自体动脉血注入250～350g的SD大鼠尾壳核内，制成自体血脑出血模型。该模型的
干细胞移植治疗脑出血的研究进展
干细胞移植治疗脑出血的研究进展 发表时间：2016-09-30T15:45:51.583Z 来源：《医药前沿》2016年9月第27期作者：徐晓钟(综述)1 尹浩（通讯作者审校）2 [导读] 脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH)是发病率、致残率和病死率均较高的一类严重的脑血管病。 （1贵州医科大学研究生院贵州贵阳 550000） （2贵州医科大学附属省人民医院神经外科贵州贵阳 550000） 【摘要】脑出血是发病率、致残率和病死率均较高的一类严重的脑血管病。至今为止，尚无肯定有效的临床治疗措施以重建受损的脑组织和促进神经功能恢复。近年来，干细胞移植治疗神经系统疾病成为研究热点。本文就干细胞移植治疗脑出血的机制及相关问题进行综述。 【关键词】干细胞；移植；脑出血 【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）27-0016-03 Research progress of stem cell transplantation in treatment of intracerebral hemorrhage Xu Xiaozhong. Graduate School of Guizhou Medical University, Guizhou Province, Guiyang 550000, China; Yin Hao. The Affiliated People's Hospital of Guizhou Medical University, Guizhou Province, Guiyang 550000, China 【Abstract】 Cerebral hemorrhage incidence, morbidity, and mortality rates are higher for a class of serious cerebrovascular disease. So far, there is no effective clinical treatment measures to rebuild damaged brain tissue and promote the nerve function recovery. In recent years, stem cell transplantation for treatment of nervous system diseases have become a hot research topic. Were reviewed in this paper. Dry and issues related to the mechanism of cell transplantation in the treatment of cerebral hemorrhage. 【Key words】 Stem cells; Transplantation; Cerebral hemorrhage 脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH)是发病率、致残率和病死率均较高的一类严重的脑血管病。脑出血1年生存率预计只有46%，5年生存率预计仅有29%，存活患者可有不同程度的神经功能障碍[1]。利用机体自身的神经细胞修复功能损伤是一条捷径，但目前多数学者认为内源性神经细胞再生困难。基础研究虽然取得了一些突破，但至今为止，尚无肯定有效的临床治疗措施以重建受损的脑组织和促进神经功能恢复。近年来，干细胞移植治疗神经系统疾病成为研究热点，为治疗脑出血提供了一条新的治疗途径。本文就干细胞移植治疗脑出血的机制及相关问题进行综述。 1.脑出血动物模型 1.1 动物选择 脑出血实验研究中采用最多的动物为啮齿类动物。主要因其价格低廉、易于管理、模型制作相对简便、脑血管解剖结构与人类相近，且目前研究者们已掌握了大量关于大鼠病理生理、解剖结构等资料[2]。转基因、基因敲除技术在啮齿类动物的广泛应用使其在研究脑出血后分子病理生理学等方面具备了独到的优势。但鼠体型较小，对其进行影像学检查及评价比较困难；与人类相比，鼠脑白质欠发达，故研究结果应用于人类有一定的局限性[3]。兔基底节区相对发达，穿刺定位较啮齿类动物简单，出血后能出现明显的神经功能缺损，可用于脑出血后神经行为学变化和神经电生理改变的研究。但目前转基因技术及脑出血动物模型在兔中应用较少。猪、犬、灵长类等动物脑体积大，适于研究颅内血肿的占位效应、血肿清除技术、白质损伤等[4]，但这些动物价格较贵，饲养较啮齿类动物困难，部分动物来源受限。 1.2 制备方法 既往用于制备脑出血动物模型的方法有自体血注入法、胶原酶诱导法、微球囊充胀法和自发性脑出血模型。自体血注入法是将取自动物股动脉、心室、颈外动脉或尾动脉的自体血直接注入脑内，通常选择纹状体作为注血部位[5]。该模型适于研究脑出血后血肿周围组织水肿病理生理机制及药物治疗机制。胶原酶诱导法可通过向脑内注入胶原酶分解血管基底膜及间质的胶原蛋白，使血液向脑实质内渗出形成一弥漫性渗血区，与临床上脑出血发病机制不同[6]。该制备方法适于研究脑出血后神经功能恢复及药效机制。微球囊充胀法是通过调整球囊内液体量来模拟血肿占位效应的一种机械性方法[7]。虽然它能避免自体血注入法血肿破入脑室及形态不一和血液返流的问题，但因其不能模拟血液成分在脑出血后水肿中的作用，目前已较少应用。自发性脑出血模型与临床上脑出血的病理生理过程较接近，但由于病灶部位、大小不一致，价格昂贵，遗传局限性强，易变种或断种，使其应用受到限制。 2.移植干细胞种类 目前用于移植治疗研究的干细胞类型主要有胚胎干细胞、神经干细胞、脐血源性干细胞、骨髓间充质干细胞、脂肪干细胞。 2.1 胚胎干细胞（Embryonic stem cells,ESCs） 胚胎干细胞具有在未分化期无限增殖和全能分化的特性，但因其不易纯化、易成瘤、来源饱受伦理学争议和潜在的免疫排斥等影响，限制了其在临床治疗中的应用[8]。 2.2 神经干细胞（Neural stem cells,NSCs） 神经干细胞是指具有分化为神经元、星形胶质细胞和少突胶质细胞的能力，能自我更新并能提供大量脑组织细胞的细胞群。主要分布于神经系统内，参与神经系统损伤修复及细胞更新。但脑源性神经干细胞取材不便，手术创伤大，在体外自我更新能力及多向分化能力受限[9]。 2.3 脐血源性干细胞（Umbilical cord-derived stem cells ,UCSCs） 脐血源性干细胞获得简单、来源广泛、免疫排斥性相对较低，在临床上具有较大的应用潜能。但脐血源性干细胞免疫原性低、表面抗原表达低及活性差，单份标本中不能大量分离、纯化和扩增，应用于临床需伦理学审批。 2.4 骨髓间充质干细胞（Bone marrow mesenchymal stem cells,BMSCs） 骨髓间充质干细胞具有多向分化潜能，来源丰富，获取容易，可体外快速培养扩增，自体移植免疫排斥低且避免了伦理学争议。但目前尚未发现骨髓间充质干细胞特异性表面标志物，对其鉴定主要依靠细胞形态、细胞表面标记及诱导分化[10]。骨髓间充质细胞移植后的存活、有效性和安全性有待进一步研究[11]。 2.5 脂肪干细胞（Adipose-derived stem cells,ASCs） 脂肪干细胞是一类来自于脂肪组织基质的、具有增殖能力和多向分化潜能的成体干细胞。与其他干细胞相比，脂肪干细胞来源更广、取材更为简单，通过抽脂术即可得到。但脂肪干细胞的研究起步较晚，目前有关脂肪干细胞遗传稳定性的研究较少且存在争议[12]。
脑出血急性期治疗研究进展
脑出血急性期治疗研究进展 脑出血是目前神经科很常见的一种疾病，并且致残率和死亡率很高，医学在治疗脑出血这一病症方面一直没有取得很大的突破。早期治疗脑出血一直都是采取降压止血治疗、手术治疗以及重组凝血因子VIIa的治疗方法，这三种治疗方法一直存在很大的争议，对于脑出血患者治疗所选取的方法还需要进一步研究。本篇文章就对目前脑出血治疗方法以及早期的降压止血的治疗方法做一个具体的研究。 标签：脑出血；急性期；治疗方法；进展 脑出血是一种破坏力很强的脑卒中亚型，脑出血的发生是自发性的，并非外伤的出血，其中高血压是引发脑出血的一个重要因素。在过去的二十年时间里面，医学在治疗脑出血病症方面一直没有取得很大的突破进展[1]。治疗方面除了卒中单元治疗手段和康复治疗手段被科学证实对治疗脑出血有效以外，其他治疗脑出血的方法都不能很有效地降低脑出血患者的致残率以及死亡率。虽然说目前脑出血的治疗方法并不是很有效，但是随着科学和医学技术的共同进步，人们对于脑出血病症越来越了解，同时也就产生了各种各样新型的治疗脑出血的方法[2]。下面就对治疗脑出血的一些方法做一个具体的描述。 1 治疗方法 1.1早期的降压治疗方法脑出血引发的一个最常见因素就是高血压，早期在治疗脑出血时一般将降压作为主要的治疗方法。通过近一段时间运用降压治疗方法治疗脑出血患者的实验表明，降压治疗方法是可行的，患者在治疗过程中耐性好，能够减少患者的血肿扩大，并且实验表明患者接受治疗后并没有出现神经恶化和其他各种副作用[3]。但是研究者并没有立即肯定降压治疗方法，站在医学的严谨性角度来看，早期对于脑出血患者采取的降压治疗方法是否有效还需要进一步研究。所以研究的第二阶段对2800例脑出血患者进行研究，对这2800例患者实施早期降压治疗方法，并且从多个方面观察患者的治疗情况，最终的研究表明早期降压治疗方法是可行、安全的。但是由于目前的治疗方法都是根据专家的推荐，还有很多不确定因素的存在，所以对于早期降压治疗脑出血的方法还需要更多的临床试验其疗效的好坏[4]。 1.2手术治疗方法 1.2.1单纯神经的内镜手术主要就是结合B超的定位、定体和定向技术，将内镜直接导入到患者体内血肿的中心位置，这种手术的时间很短，发生并发症的概率很小。这种直观的操作可以很好地控制在患者体内对血肿进行操作，不会对患者血肿的内壁造成伤害[5]。但是这种方法的操作空间很小，对于血肿大出血现象很难控制，研究表明单纯神经的内镜手术很好降低了患者的死亡率，比内科治疗的效果要好很多，患者的术后恢复也比内科治疗要好。
高血压性脑出血发病机制研究的新进展
·综述·高血压性脑出血发病机制研究的新进展 孙伟1刘卫东2 [摘要]: 高血压性脑出血（HICH）具有很高的致残率和死亡率。由于其发病机制尚未完全明了，导致临床预防和治疗方法难以统一和奏效。本文主要从分析HICH局部解剖特点，脑内血肿的原发和继发损伤，以及高血压性脑出血独特的病理生理学改变的最新研究进展入手，详细阐述血肿扩大，脑水肿和继发性的缺血改变等在HICH发病过程中的重要作用，以便临床寻找到更好的治疗方法。 [关键词]：高血压性脑出血；血肿；脑水肿；发病机制 Update on the pathogenic mechanisms of hypertensive intracerebral hemorrhage1 1Wei Sun 2 Wei-Dong Liu 1Postgraduate; Shanghai second medical university (200025); China 2Department of Neurosurgery；Punan hospital of Shanghai(200125);China 【abstract】 Hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH) is a lingering cause of significant mortality and morbidity in contemporary society. The uncertainty continues whether there is a favorable treatment effect of surgical or medical management. This article focuses on the local anatomy characteristics of HICH, primary and second injury of intracerebral hematoma, and the updated pathophysiological progress of HICH. It describes the mechanisms of the enlargement of hematoma, edema and the possible brain injury from secondary ischemia after HICH, which might be helpful to plan the effective management of HICH. 【key words】intracerebral hemorrhage■hematoma■ brain edema■ mechanisms 在世界范围内，高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH）具有较高的发病率，致残率和死亡率均居高不下，是一种危害人民身体健康的严重疾患。制定规范有效的治疗高血压性脑出血的临床策略业已刻不容缓，迄今为止， 作者单位：1(200025)上海第二医科大学硕士研究生神经外科专业；2(200125) 上海市浦东新区浦南医院神经外科
脑出血的护理措施
脑出血的护理措施 定义 脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。 病因 常见病因是高血压合并小动脉硬化，微动脉瘤或者微血管瘤，其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。 此外，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板减少症以及颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。 用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）、血压波动、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。 临床表现 高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；少数病例出现痫性发作，常为局灶性； 重症者迅速转入意识模糊或昏迷。
1.运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。 2.呕吐 约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。 3.意识障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。 4.眼部症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。 5.头痛头晕 头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。 检查 （一）实验室检查 1.脑脊液检查 诊断明确者，一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生，但在无条件做脑CT扫描或脑MRI 检查时，腰穿仍有一定诊断价值，脑出血后由于脑组织水肿，颅内压力一般较高，80%患者在发病6h后，脑脊液呈血性或黄色，但腰穿脑脊液清亮时，不能完全排除脑出血的可能，术前应给脱水剂降低颅内压，有颅内压增高或有脑疝的可能时，应禁忌做腰穿。 2.血常规，尿常规和血糖 重症患者在急性期血常规检查可见白细胞增高，可有尿糖与蛋白尿阳性，脑出血急性期血糖增高由应激反应引起，血糖升高不仅直接反映机体代谢状态，而且反映病情的严重程度，血糖越高，应激性溃疡，脑疝，代谢性酸中毒，氮质血症等并发症发生率越高，预后越差。 （二）神经影像学检查
脑出血研究现状
研究现状治疗进展 脑出血是一个严重危害人类健康的公共卫生问题，占所有收入院脑卒中患者的10％～30％，可导致严重的残疾和高病死率，6个月的死亡率达30～50％[1]。大规模临床试验和观察性研究表明规范治疗和专科护理能显著降低死亡率，改善脑出血的结局。超早期止血、控制颅内高压、合理降低血压、脑室内tPA溶栓和微创手术等技术有望改变目前脑出血患者的临床治疗策略，降低死亡率，改善患者远期生存质量。 1 流行病学和病因 脑出血是一种急性脑部血管破裂，血液溢出到脑实质内的过程，发病率为10～30/10万，全球每年发病200万人，占每年新发卒中的10％～15％[2]。可能是由于同期老年人口的增长，脑出血的入院率在过去10年中增加了18％[3]。脑出血患者常有慢性高血压病史，抗凝、溶栓和抗血小板药物的用药史。脑出血在中国人，日本人，墨西哥裔、拉美裔、非洲裔美国人和美国土著人群中更常见[4]。 根据出血的原因不同可将脑出血分为原发性和继发性。原发性脑出血是指自发性小动脉破裂或慢性高血压、脑淀粉样血管病导致的小动脉损害引起的出血。继发性脑出血是指由外伤、动脉瘤破裂、血管畸形、凝血功能障碍或其他原因引起的出血。原发性和继发性脑出血有着相似的病理改变[5]。 慢性高血压或脑淀粉样血管病导致的脑出血常发生在脑叶、基底节、丘脑、脑桥和小脑。高血压是迄今为止最重要和普遍的危险因素，由此直接导致的脑出血可占到60％～70％[6]。慢性高血压可导致脑小穿支动脉变性、断裂和纤维素样坏死，从而最终导致自发性破裂。脑淀粉样血管病的特点是在大脑皮质、软脑膜和小脑的毛细血管、小动脉和中小型动脉有β-淀粉样蛋白沉积和退行性变，最终导致血管变脆、破裂。 载脂蛋白-E基因变异的脑淀粉样血管病会引起老年散发性脑出血；淀粉样前体蛋白基因突变会引发年轻家族性脑出血综合征[7]。白质异常（如脑白质疏松症）则会同时增加散发性和家族性脑出血的风险，表明散发性和家族性脑出血之间存在共同的血管发病机制[8]。酗酒和低胆固醇血症也会增加脑出血的患病风险。慢性高血压或脑淀粉样血管病患者出现口服抗凝药相关性脑出血，可能提示预后不良[9]。 2 病理生理 脑出血后血肿周围区域的脑组织发生水肿，细胞凋亡、坏死，并有炎症细胞浸润[10]。血肿引起神经元和神经胶质细胞损伤，局部组织的变形造成缺血、神经递质释放、线粒体功能障碍和膜除极化。其中线粒体功能障碍的程度决定了损伤是一过性的代谢抑制，还是细胞肿胀、进而细胞坏死。凝血过程的产物和血红蛋白分解物介导了继发性级联反应。凝血酶在血肿形成4小时后激活小神经胶质细胞，后者释放的产物破坏血脑屏障，导致血管源性水肿和神经元、神经胶质细胞凋亡[11]。
高血压脑出血的护理常规
高血压脑出血的护理常规 一、病因 有些诱因可导致血压突然升高，如：剧烈运动、情绪波动、咳嗽排便等，也可无明显诱因而在休息、睡眠等安静状态下发病。部分病人可有一定的先兆。起病突然，进展迅速，多数是剧烈头痛、呕吐，很快出现意识障碍和神经功能缺失。出血量少者病人可清醒，但多数有意识障碍，轻者嗜睡，重者迅速昏迷。部分已癫痫发病或大小便失禁为首发症状。常有对侧偏瘫和偏身感觉障碍，优势半球出血可有失语。如病程进展快，发生脑疝，会出现肌张力增高，病理征阳性等相应表现。眼底可有视网膜出血或视盘水肿，瞳孔可不等大，双侧缩小或散大，呼吸深大，节律不规则，脉搏徐缓有力，血压升高，体温升高，部分病人可有急性消化道出血呕吐咖啡色胃内容物。按出血部位不同，可有不同的临床特点。 二、临床表现 1、基底节出血是脑出血最常见部位，主要临床表现除了头痛呕吐、意识障碍等一般障碍外，因内囊受压或破坏出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，即所谓的“三偏”征象。优势半球出血可有失语表现。 2、丘脑出血约占脑出血的10%-15%。丘脑出血的源动脉为供应丘脑的穿动脉。当血肿较小且局限在丘脑本身时，可出现嗜睡及表情淡漠，对侧偏身感觉障碍，如病变累及脑干背
侧，可出现双眼向上凝视、瞳孔大小不等。累及内囊可有不同程度“三偏”，下丘脑出血可出现高热、昏迷、脉搏加快、血压升高级内环境紊乱等。 3、脑干出血脑桥出血约占脑出血的10%，脑桥是较为重要的生命中枢，这种类型的出血病情相当危重，临床表现为起病急骤，突发剧烈头痛呕吐，可立即出现意识障碍，迅速深昏迷状态，针尖样瞳孔是桥脑出血的特征性改变。可出现四肢瘫痪，还可出现急性应激性溃疡，出现中枢性顽固高热和呼吸节律紊乱等，预后极差。 4、小脑出血临床表现为突发剧烈呕吐、枕部疼痛，眩晕及因共济失调而摔倒，查体可有颈项强直，眼球震颤及构音不清。出血量大，可致四脑室受压或出血破入四脑室导致急性梗阻性脑积水，可使颅内压迅速增高，导致枕骨大孔疝，严重者迅速死亡。 5、脑室出血主要临床表现为脑膜刺激症状和脑脊液循环受阻引发的颅内高压症状，以及出血部位脑组织损伤或受压引起的神经功能障碍。症状轻重与出血量关系密切。轻者可只有头痛呕吐，重者除剧烈头痛、频繁呕吐外，还有昏迷、抽搐、高热、瞳孔变化等表现。 三、护理评估 1.询问病人起病的情况。 2.观察神志、瞳孔及生命体征的情况。
脑出血患者护理查房
脑出血患者护理病例讨论时间：2016、8、2 地点：**** 参加人员：**** 主持：*** 记录:*** 内容记录： 今天我们进行脑出血的护理查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一下病史。 责任护士：*** 内科、31床、患者，***、男，78岁，农民。入院诊断：1脑出血；2.高血压；3.心律失常，；4.脑萎缩。家属代诉：因“意识障碍一月余”入院。一月前突然出现昏迷，意识障碍、呼之不应。到市级医院住院一月余，病情无明显好转，仍然意识不清，带留置尿管，胃管、遂转入我院继续治疗。入院时：T：36.6摄氏度，P：82次/分，R：12次/分，BP：154/100mmHg.抬入病房，神志模糊，言语不清晰，双侧瞳孔不等圆等大，右侧直径约4mm，左侧直径约3mm,对光反射灵敏。四肢肌力检查不配合，骶尾部见一约5x6cm2大小的褥疮，已破溃，但干燥无液体渗出。在我院未做辅检。 既往史：有“脑出血”病史四年，高血压病史10年，左侧面肌痉挛病史多年。 入院处理：嘱低盐低脂、清淡易消化流质饮食。给予降低颅内压，控制脑水肿，改善循环监控血压，营养脑细胞，维持水电解质平衡，
吸氧，留置导尿、褥疮护理等治疗。 主持人***：下面请***护士谈谈该病的临床特点。 护士***：该病好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。 主持***：下面请护士***说脑出血的定义 ***护士：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20-30%，本病好发于50-65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。 主要临床特征：为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫、偏盲、大小便失禁、失语和不同程度的意识障碍。 病因：半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见，其他病因包括动脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形、脑血管淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。 主持***：请责任护士提出主要的护理措施。 ***责任护士： 1.患者烦躁、有跌倒坠床，拔管的风险、与意识不清有关。 护理措施： 基础护理：a、绝对卧床休息，采取头部抬高15-30度，促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；b、保持病室安静，空气流通；c、
高血压脑出血外科治疗新进展.
高血压脑出血外科治疗新进展 作者：司东明综述刘献志审校作者单位：郑州大学第一附属医院神经外科郑州450052 【关键词】高血压脑出血;手术时机;手术方式 高血压脑出血(HICH)是指继发于高血压的原发于脑实质内的出血性疾病。具有发病率高，病情进展快，致死率和致残率高等特点[1]。随着科学的进步，人们对高血压脑出血的发病机制，诊断和治疗方法进行了深入的研究，取得一定成就。但在高血压脑出血的手术适应证，手术时机，手术方法选择等方面，仍存在争议。现就HICH 外科治疗的研究综述如下。 1 HICH手术治疗的适应证、时机、及方法 1.1 手术治疗的适应证外科手术治疗的高血压脑出血手术方式和适应证及手术时间窗仍然没有统一的标准。综合文献其适应证较统一的观点如下：(1)患者清醒，出血量中等至大量的患者通常皮质下、壳核出血>30ml;(2)小脑血肿>10ml，血肿直径>3cm，伴有脑干压迫和伴有脑积水的患者;(3)中等至大量脑叶出血，出血后保留一定程度的意识和神经功能，其后逐渐恶化，应积极手术治疗，挽救生命;(4)年轻患者;(5)微侵袭血肿清除术仅有微小针道损伤，适应证可适当放宽。如下情况可行非手术治疗：(1)清醒、血肿量少(血肿量<20ml)，无需手术可缓解的患者;(2)出血量少或神经功能缺损较轻的患者;(3) 患者处于深昏迷、濒死状态、呼吸骤停、双侧瞳孔散大者，禁忌手术。
对HICH的手术治疗目前国内外统计为3%～51%。近年来,通过对HICH内外科规范化治疗的疗效比较研究,认为外科规范化治疗的效果优于内科规范化治疗[24]。HICH 的手术治疗不应过分强调某种术式明显优越,手术方法不能局限于一个固定的模式,要依据患者的临床情况,结合出血部位和出血量选择手术方式,在适宜时机进行手术才可提高疗效。 1.2 手术时机选择脑出血后，由于血肿占位和继发性脑水肿引起急性颅内压增高，导致脑干受压或脑疝，这是早期死亡的主要原因。因此，迅速有效地解除急性颅内压增高是治疗成功的关键。对于手术时机的选择，大多数学者倾向于早期或超早期手术(6～7h以内)。但有些学者提出过早的清除血肿易致再出血，在出血后6h或7h 内手术治疗有一定的风险性。杨瑞霞[5]报道262例手术病例中72例发生了继续出血，其中24h内发生继续出血70例(97%)。目前多倾向于中、小量出血手术时机6～24 h 为妥,出血量大应及时手术以挽救生命,要根据患者的具体情况灵活掌握。 1.3 高血压脑出血的手术方式 1.3.1 大骨瓣开颅血肿清除术：该术式优点为了可清除血肿及液化坏死的脑组织,止血可靠;同时可去骨瓣减压,迅速解除脑组织的压迫。缺点是手术具有一定的危险性;手术时间长,创伤较大,脑组织损伤后水肿反应重,术后易出现并发症。破入脑室的血肿应清除,术后行脑室引流。根据患者的病情及术中颅内压力情况以及对术后颅内压的预判,决定是否行去骨瓣减压。
脑出血疑难病例讨论(精选.)
2014年6月护理疑难病例讨论（脑出血） 姓名：xxx 性别：女 年龄：82岁 住院号：14060220 时间：2014年6月20 低点：内一科护士办公室 讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量 参加人员： 主讲人：xxx 责任护士xxx汇报病史： 病例特点： 患者xxx，女，82岁，主因"精神萎靡半天伴呕吐"入院。 1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。 2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。 3、既往史：5年患"2型糖尿病"，最高血糖18mmol/L。3年前
患"脑梗塞"。5年前患"老年性膝关节退行性病变"。 4、查体：T36.5℃，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。 5、辅助检查：2014.6.12随机血糖：11.5mmol/L。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。 初步诊断：1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩4、2型糖尿病5、原发性高血压2级很高危？6、老年性膝关节退行性病变。 诊断依据：1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩。依据：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。查体：BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。 4、2型糖尿病依据：既往史明确，随机血糖：11.5mmol/L。 5、原发性高血压2级很高危？依据：老年患者，入院血压BP160/80mmHg，但既往无高血压史，可能与颅内高压有关，
脑出血诊断及处理
脑出血的诊断及处理 ?脑出血（）是指原发性非外伤性脑实质内出血。发病率 为60～80/10万人口/年，在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%～40%，高血压是脑出血最常见的原因。 【病因】 ?1、高血压性脑出血 ?（1）50岁以上者多见。 ?（2）有高血压病史。 ?（3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。 ?（4）无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。 ?2、脑血管畸形出血 ?（1）年轻人多见。 ?（2）常见的出血部位是脑叶。 ?（3）影像学可发现血管异常影像。 ?（4）确诊需依据脑血管造影。 ?3、脑淀粉样血管病 ?（1）多见于老年患者或家族性脑出血的患者。 ?（2）多无高血压病史。 ?（3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。 ?（4）常有反复发作的脑出血病史。 ?（5）确定诊断需做病理组织学检查。
?4、溶栓治疗所致脑出血 ?（1）近期曾应用溶栓药物。 ?（2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。 ?5、抗凝治疗所致脑出血 ?（1）近期曾应用抗凝剂治疗。 ?（2）常见脑叶出血。 ?（3）多有继续出血的倾向。 ?6、瘤卒中 ?（1）脑出血前即有神经系统局灶症状。 ?（2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。 ?（3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。 脑出血病理生理机制 ?脑内血肿引起的脑损伤其原因是： ?血肿本身的占位性损害 ?周围脑组织血液循环障碍 ?代谢紊乱(如酸中毒) ?血管运动麻痹 ?血脑屏障受损 ?血液分解产物释放多种生物活性物质对脑组织的损害 ?1 对脑内血肿病理作用的重新认识 ?脑出血发病后仍有继续出血现象，多数血肿扩大发生在病 后24h内。多在发病后6h,血肿扩大部位多在丘脑、壳核
脑出血护理新进展
脑出血护理新进展 文章来源：健康之路 2008-11-25 10:36:23 脑出血护理新进展 脑出血严重危害人类健康的四大疾病之一，在美国占人口死亡原因的第三位，日本占第二位，我国占第一位。 一、日常生活动作锻炼： 家庭护理的最终目的是使病人达到生活自理或协助自理。逐渐训练病人吃饭、穿衣、洗漱、如厕及一些室外活动，由完全照顾过度到协助照顾，直至生活自理。 二、心理护理： 病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。 三、保持功能位： 保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高15~30度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。 四、功能锻炼： 功能锻炼每日3~4次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。 1、上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。 2、下肢功能锻炼。护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。 五、预防并发症： 1、每日定时帮助病人翻身拍背4~6次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。 2、鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。 3、病人瘫痪在床，枕骨粗垄肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每2~3小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。 4、每日行四肢向心性按摩，每次10~15分钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。 5、瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便药物、灌肠。 脑出血病理生理机制是近年来研究的热点。既往认为，活动性脑出血是一次 ndcc5eekmakyvsw3efpq1bbv8fmxb16p性的，脑出血后血肿压迫微循环是引起脑组织损害的主要因素。但目前多数学者认
高血压脑出血神经外科治疗新进展研究
高血压脑出血神经外科治疗新进展研究 发表时间：2018-09-05T12:02:13.637Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期作者：李凤雏张广浩 [导读] 高血压脑出血有着较高的致死率和致残率，其预后与多种因素有关，其中最主要的是脑内血肿形成造成的影响 李凤雏张广浩 青岛大学附属医院山东青岛 266000 【摘要】高血压脑出血有着较高的致死率和致残率，其预后与多种因素有关，其中最主要的是脑内血肿形成造成的影响。本文对高血压脑出的神经外科治疗进行了综述，主要包括脑出血后脑损伤的病理生理机制、手术方式、手术时机以及手术适应症。 【关键词】高血压脑出血；神经外科；治疗进展 引言 高血压脑出血在神经外科中是较为常见的一类急症。在高血压脑出血的治疗上，清楚脑内血肿是非常重要的的一个环节。随着医疗技术的发展，目前在脑内血肿的清除上运用较多的有显微镜下开颅血肿清除术、微创内镜下血肿清除术、微创钻孔直观引流术等。 1.脑出血后脑损伤的病理生理学机制 造成脑出血的原因主要包括高血压、淀粉样脑血管病、脑血管畸形、脑动脉瘤、脑肿瘤、动静脉瘘等，其中高血压是最常见的导致脑出血的原因。脑出血的部位一般在神经节区发生较多，其次为脑叶、小脑、脑桥。当发生脑出血后，由于流出的血液在脑实质内会迅速产生聚集，进而破坏脑内局部的正常解剖结构以及造成颅内压升高。一般在脑出血发生数分钟到数小时后就会由于血肿的占位效应造成最初的损害，并且随着血肿的增大，会逐渐发生继发性损伤。继发性损伤主要是通过血液细胞毒性、炎症反应、代谢亢进以及扩散性抑制等病理通道产生作用。在继发性损伤中，凝血酶、铁离子等红细胞降解产物有着关键作用，是导致灶周水肿的主要原因。当红血球溶解后，脑组织内会出现较高浓度水平的铁离子，随后由于氧化应急反应使铁离子对脑组织造成损伤，通过对脑出血继发性损伤患者进行MR或者电镜等手段进行检查后发现，在脑出血发生的1~4h内，血凝块收缩、血清成分析出是导致血肿周围出现低密度病灶的主要原因，而血管源性脑水肿和细胞性脑水肿则对其影响很小，而在脑出血后期，则出现以血管源性水肿为主的继发性灶周水肿。血清渗出为主的超急性期水肿和细胞毒性导致的继发性水肿是脑出血发生后产生的主要水肿形式，其中继发性水肿往往会导致代谢紊乱和血管源性脑水肿。在血肿、血凝块的占位效应、红细胞溶解后产生的炎性因子和凝血级联反应以及血红蛋白降解产物等的共同作用下，会导致脑内血肿周围组织出现微循环和代谢障碍。因此，通过手术的方式及时对血肿、液态以及坏死脑组织进行清除，能够尽可能的避免或减轻继发性脑损伤的发生，使患者更快的康复。 2.手术方式 2.1显微镜下脑内血肿清除术 随着20世纪50年代显微外科技术的发展，神经外科也开始进入了显微神经外科时代，利用显微外科技术治疗高血压脑出血获得了较好的效果。当时较为成熟的手术方式是从小骨窗入路，经侧裂-岛叶入路对基底节的脑内血肿进行清除。21世纪初，钟志宏等以血肿在基底节的位置为依据，提出了CT分型，对手术入路的选择进行指导，主要可以分为侧裂-岛叶前点和经中央够下点-脑岛两种入路方式。实验结果显示该方法对于基底节血肿的清除效果良好，且再出血的发生概率较低，患者神经功能恢复较好。朱文昱等对经侧裂-岛叶入路进行了改良，经侧裂Sylvian点及前支来对岛叶中部进行保留，在导航下选择最佳的血肿进入角度，从而准确找到出血点进行止血。通过一些显微手术和内镜手术、立体定向穿刺术的对比实验发现，相较于其他两种方式，显微手术创伤大、出血多、耗时长，容易出现血肿残留或导致出血、继发性脑损伤等。如今显微手术一般被作为以一种备选方案。 2.2内镜高血压脑内血肿清除术 1983年Auer等首次在清除高血压患者的脑内血肿使用了神经内镜来进行。具体方法为：使用特殊设计内窥镜管在超声辅助下进行血肿穿刺，并使用人工脑脊液冲洗来保持术野清晰，使用另一个独立的内窥镜通道对血凝块和血染脑脊液进行吸除，手术的全过程都在内窥镜上的微型摄像机的监视下进行，使用激光止血，术后常规留置引流管。实验结果显示，相比于内科药物治疗，该方式的患者死亡率降低，存活质量较好。2009年徐兴华等通过自主研发内镜穿刺和工作通道系统，利用直径1.5cm的透明手术通道使吸引器、电凝器、内镜头同时在通道内进行直视操作，有着较高的血肿清除率和较好的止血效果。2012年Labib等进行了影像导航下经脑沟脑通道技术行脑内血肿清除术的研究并取得了较好的效果，该种手术方式的优势有：图像判读和穿刺轨迹规划、影像导航、无创通道系统、体外高清光源、自动化无创清除术。内镜手术由于可视化、创伤小、视野大等优势，但在保持术野清晰上存在着一定的困难，随着内镜通道系统的改进，由镜中镜发展到了镜外镜，内镜手术目前已经更加的高效和便捷。 2.3立体定向血肿抽吸术 该种手术方式主要通过在血肿腔内植入引流管，利用纤溶药物使血肿液化，然后进行抽吸来使患者的颅内降低，进而使血肿对脑组织的压迫和分解产物的毒性作用减小，使患者的预后得到改善，是常用的高血压脑出血治疗方法之一，具有省时、操作简单的优势。 该种方法中最关键的是对血肿进行定位，目前国内主要有：框架三维坐标立体定向、术中导航系统、术中CT/MRI定位等。根据相关的临床研究显示，微创钻孔引流术较传统的开颅显微手术治疗效果更好，但由于操作并非在直视下进行，因此有导致颅骨、硬脑膜、皮层血管出血的风险，且该手术方式的初次血肿清除率较低，术后置管注射可能造成再次出血或者感染等问题，。 3.手术适应证和手术时机 目前在高血压脑出血的手术适应证和手术时间上尚无统一标准，各临床研究有着不同的报道。开颅组一般认为在发病后6~7h内进行手术的治疗效果较好，此时间内由于脑水肿较轻，因此有利于手术进行。内镜组一般认为在基底节和皮下血肿量＞20mL，GCS≥5分，发病后的48h内进行手术，大部分的病人是在发病后4h内进行的手术，且术后的再出血率较低，提示早期手术对于患者康复较为有利。钻孔引流组一般认为出现后6~24h内进行手术为宜，能够使发生再出血和脑组织神经功能的损伤的风险得到降低。 结语 目前在高血压脑出血的神经外科治疗上已经有了较大的进展，各种手术方式在患者脑内血肿的清除上有着各自的优势，但也仍存在着一定的不足。所以，要加大相关研究力度，寻找更加有效的治疗方式来帮助患者更好的康复。