55第五十五章 泌尿系统梗阻

第五章泌尿系统梗阻

第一节概论

梗阻原因

病理生理

第二节肾积水

临床表现

诊断

治疗

第三节良性前列腺增生症

良胜前列腺增生（benign prostatic hyperplasia , BPH）简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。病理学表现为细胞增生，而不是肥大，故应命名为前列腺增生，是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。

病因有关前列腺增生症发病机制的研究很多，但至今病因仍不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的皋丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺了不可。组织学上BPH 的发病率随年龄的增长而增加。随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长，男性在35 岁以后前列腺可有不同程度的增生，多在50 岁以后出现临床症状。前列腺的正常发育有赖于雄激素，青春期前切除肇丸，前列腺即不发育，老年后也不会发生前列腺增生。前列腺增生的病人在切除翠丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡（apotosis ) ，腺体萎缩。受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增长体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。

病理前列腺腺体增生开始于围绕尿道精阜的腺体，这部分腺体称为移行带，未增生之前仅占前列腺组织的5 ％。前列腺其余腺体由中央带（占25 % ）和外周带（占70 肠）组成。中央带似楔形并包绕射精管，外周带组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位。（图55 ? 3 )

图前列腺正常解剖

前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带，增生组织呈多发结节，并逐渐增大。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显界限，易于分离。增生腺体突向后尿道，使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄，尿道阻力增加，引起排尿困难（图）。此外，前列腺内尤其是围绕膀胱颈部的平滑肌内含有丰富的a 肾上腺素能受体，这些受体的激活使该处平滑肌收缩，可明显增加前列腺尿道的阻力。

前列腺增生及α-肾上腺素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩，造成膀胱出口梗阻，为了克服排尿阻力，逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱内高压，膀胱壁出现小梁小室或假性憩室（图）。如膀胱容量较小，逼尿肌退变，顺应性差，出现逼尿肌不稳定收缩，病人有明显尿频、尿急和急迫性尿

失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。如梗阻长期未能解除，逼尿肌萎缩，失去代偿能力，收缩力减弱，导致膀胱不能排空而出现残余尿。随着残余尿量增加，膀胱壁变薄，膀胱无张力扩大，可出现充盈性尿失禁或无症状慢性尿储留，尿液反流引起七尿路积水及肾功能损害。梗阻引起膀胱尿储留，还可继发感染和结石形成。

临床表现前列腺增生症多在50 岁以后出现症状。症状与前列腺体积大小不完全成比例，而取决于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染等，症状可时轻时重。

尿频是前列腺增生病人最常见的早期症状，夜间更为明显。尿频的原因，早期是因增生的前列腺充血刺激引起。随着病情发展，梗阻加重，残余尿量增多，膀胱有效容量减少，尿频逐渐加重。此外，梗阻诱发逼尿肌功能改变，膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，并出现急迫性尿失禁等症状。

排尿困难是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢。典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重，残余尿量较多时，常需要用力并增加腹压以帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。

当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿可使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿储留并出现尿失禁。膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充盈性尿失禁。前列腺增生的任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿储留，病人不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍，常需去医院急诊处理。

前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状。增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟疝、内痔与脱肛等。

诊断50 岁以上男性出现典型的排尿不畅的临床表现，须考虑有前列腺增生的可能。一般需作下列检查：直肠指检是重要的检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。指检时多数病人可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中间沟变浅或消失，即可作出初步诊断。指检结束时应注意肛门括约肌张力是否正常。

B 超可经腹壁、直肠或尿道途径进行。经腹壁超声检查时膀胱需要充盈，扫描可清晰显示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，还可以测定膀胱残余尿量。经直肠超声扫描对前列腺内部结构分辨度更为精确，目前已普遍被采用．经尿道途径可准确分辨增生移行带与外周带的情况，因系有创检查，故较少采用。B 超还可以了解膀胱有无结石以及上尿路有无继发积水等病变。

尿流率检查可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。检查时要求排尿量在150 -200 ml ，如最大尿流率＜15 ml / s 表明排尿不畅；如＜10 ml / s 则表明梗阻较为严重，常是手术指征之一。如果排尿困难主要是由于逼尿肌功能失常引起，应行尿流动力学检查，通过测定排尿时膀胱逼尿肌压力变化等，可了解是否存在逼尿肌反射不能、逼尿肌不稳定和膀胱顺应性差等功能受损情况。

前列腺特异性抗原（P SA ）测定对排除前列腺癌，尤其前列腺有结节或质地较硬时十分必要。血清PSA 正常值为4ng / ml 。PSA 敏感性高，但特异性有限，许多因素都可影响PSA 的测定值，如前列腺增生也可使PSA 增高。

放射性核素肾图有助于了解上尿路有无梗阻及肾功能损害。

有血尿的病人应行静脉尿路造影和膀胱镜检查，以除外合并有泌尿系统肿瘤的可能。鉴别诊断前列腺增生引起排尿困难，应与下列疾病鉴别：

1．膀胱颈挛缩亦称膀胱颈纤维化。多为慢性炎症所致，发病年龄较轻，多在40 -50 岁出现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大，膀恍镜检查可以确诊。

2．前列腺癌前列腺有结节，质地坚硬或血清PSA 升高，鉴别需行MRI 和系统前列腺穿刺活组织检查。

3．尿道狭窄多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胱造影与尿道镜检查，不难确诊。

4．神经源性膀胱功能障碍临床表现与前列腺增生相似，有排尿困难、残余尿量较多、肾积水和肾功能不全，前列腺不增大，为动力性梗阻。病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，如有下肢感觉和运动障碍，会阴皮胱感觉减退、肛门括约肌松弛或反射消失等。静脉尿路造影常显示上尿路有扩张积水，膀胱常呈“圣诞树”形。尿流动力学检查可以明确诊断。

治疗前列腺增生未引起明显梗阻者一般无需处理，可观察等待。梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗或非手术微创治疗。排尿梗阻症状严重、膀胱残余尿量超过50 ml 或既往出现过急性尿储留、药物治疗疗效不佳而全身状况能够耐受手术者，应争取早日手术治疗。对前列腺增生的治疗可分为：

1．观察等待良性前列腺增生病人若长期症状较轻，不影响生活与睡眠，一般无需治疗可观察等待。但需密