妇产科疑难编码及主诊断选择—关于流产结局并发症的编码问题

妇产科疑难编码及主诊断选择—关于流产结局并发症的编码问题关于流产结局并发症的编码问题
01流产结局的妊娠: O00－O08
主导词：流产、妊娠包括：O00：异位妊娠O01：葡萄胎/水泡状胎块O02：稽留流产O03：自然流产/难免流产O04-O07：人工流产：计划性人工流产/医疗性人工流产O08：流产并发症
02流产结局并发症的编码：
流产结局并发症分为：即时并发症和过时并发症。

概念：即时并发症：是指患者在本次住院治疗期间出现的并发症。

过时并发症：是指病人出院后发生并因此再次入院治疗的并发症。

03流产结局并发症的编码：
① 类目O00-O02的即时并发症编码：
O00-O02作主要编码O08.-作附加编码
例如：输卵管妊娠破裂伴失血性休克
主要编码：O00.1 附加编码：O08.3
② 类目O00-O02的过时并发症编码：O08.-作主要编码
例如：异位妊娠后盆腔感染（再次入院/过时并发症）
主要编码：O08.006
③ 类目O03-O04的即时并发症直接使用第四位数共同亚目
（卷一P571）,并作主要编码：
例如：不全流产并出血：
主要编码：O03.101
④ 类目O03-O04的过时并发症编码：O08.-作主要编码
例如：人工流产后子宫内膜炎（术后再次入院/过时并发症）
主要编码：O08.005
▲常见错误(1) 流产结局的并发症按照分娩结局的并发症编码；
(2) 流产结局的并发症与分娩结局的并发症同时出现混合编码。

▲错误原因概念不清晰，理解有偏差
案例分析
妊娠大于28周的医疗性流产（如：胎儿畸形晚孕引产）是否属于流产结局？其并发症如何编码？现状：对于妊娠大于28周（围生期）的医疗性流产病例，临床医生习惯于按照产科分娩书写诊断，如产后出血、会阴裂伤、羊水栓塞等，有的甚至不下晚孕引产的诊断，误导编码员按照产科分娩并发症编码。

分析：按照国际疾病分类的范围，医疗性流产属于流产结局应分类于O04.-，无论孕周大于或小于28周，其并发症的编码都应分类于O04.-或O08.- 。

编码员应在理解流产概念的基础上，正确研判哪些妊娠结局属于流产结局，流产并发症不能与分娩并发症混合编码。

医疗性流产主要诊断选择问题
医疗性流产属于人工流产的范围，现在讨论的医疗性流产应不包括计划性流产，主要是指因疾病或妊娠并发症不宜继续妊娠（母体），或为预防先天性畸形或遗传性疾病（胎儿）而需终止妊娠者。

关于医疗性流产主要诊断的选择国内有三种观点：
▪一种认为医疗性流产为流产结局，选择人工流产作为主要诊断，终止妊娠的原因作附加编码。

▪另一种认为医疗性流产应选择终止妊娠的原因作为主要诊断，人工流产作附加编码。

▪第三种则认为以人工流产为目的的选择人工流产作为主要诊断，以治疗疾病或妊娠并发症为目的的选择疾病或妊娠并发症作为主要诊断。

特别说明：特定代码Z33.-（来院接受选择性终止妊娠）为主要诊断，终止妊娠的原因作附加编码。

例如：怀疑胎儿受到妈妈感染麻疹之影响而来院做选择性流产终止妊娠，应先编Z33.2为主要诊断，再附加编码O35.3（母亲病毒性疾病对胎儿可疑损害）
产科孕周小于28周分娩的活婴儿如何编码？是否填写婴儿表？
定义：早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。

此时娩出的新生儿称早产儿，体重1000～2499g。

国内早产占分娩总数的5%～15%（最新统计为我国11%，澳洲8%，发达国家10%，呈上升趋势）。

约15%的早产儿死于新生儿期。

近年来由于早产儿治疗和监护手段的进步，其生存率明显提高，伤残率下降。

国外学者建议将早产定义时间上限提前到妊娠20周。

（美国、台湾）围产期是指怀孕 28 周到产后一周这一分娩前后的重要时期。

在这个时期的胎儿或新生儿就属于围产儿，包括死胎、死产和出生7天内死亡的活产婴儿。

围产儿死亡率(PMR)是评价一个国家或者地区医疗卫生工作和围产期保健质量的一项重要指标,更是衡量社会经济文化水平的关键。

因此,降低围产儿死亡率是妇幼卫生工作的重要任务。

分娩特指胎儿脱离母体成为独立存在的个体的这段时期和过程。

分娩的全过程共分为3期，也称为3个产程。

第一产程，即宫口扩张期。

第二产程，即胎
儿娩出期。

第三产程，胎盘娩出期。

国际疾病分类ICD-10第一卷P969：WHA的定义：围生期：自妊娠的第22整周（154天）开始（此时正常出生体重为500克），至出生后的7整天结束。

活产：是指不论妊娠期长短而自母体完全排除或取出的受孕产物，他与母体分离后，不论脐带是否切断或胎盘是否附着，只要能够呼吸或显示其他生命证据，如心跳、脐带搏动或随意肌的明确运动，这样出生的每一产物均被视为活产。

孕周小于28周的先兆流产者入住产科进行保胎治疗，保胎失败排除死胎者则诊断为难免流产；如果流产的胎儿为活婴转入新生儿科NICU进行救治者则诊断为早产，单胎活产。

理由：早产儿救治和监护技术进步，极不成熟儿存活率提高，与国际接轨，诊断早产。

编码员以早产O60.-作为主要诊断编码，附加编码Z37.0，另因DRG应用产科病案首页不能出现P码不再编码P07.2（极不成熟儿）。

问题：孕周小于28周分娩的活产婴儿是否需要填写婴儿表？如何检索产科极不成熟儿 P07.2的病例？
分析：我国围产儿死亡率是根据产科分娩婴儿表统计的，孕周小于28周分娩的活产婴儿不属于围产儿的范围，而且极不成熟儿的死亡率相对较高。

如果填写婴儿表，可导致统计口径改变，围产儿死亡率的统计数据随之改变，可能导致围产儿死亡率呈上升趋势，进而影响国家或者地区医疗卫生工作和围产期保健质量的评价指标？如果不填婴儿表，可保持统计口径不变，不影响围产儿死亡率的统计数
据和评价指标，但有Z37的编码不填婴儿表是否符合DRG病案首页数据逻辑审核要求？需进一步探讨。

另外，不使用P07.2代码来标记极不成熟儿，产科检索就没有了依据，因此编码员比较纠结。

目前做法：顺应形势，以早产O60.-作为主要诊断编码，单胎活产Z37.0作附加编码，同时填写产科分娩婴儿表。

这一点是符合2018年全国病案管理年会的专家共识的。