腹膜透析PPT

间歇性腹膜透析，IPD
（intermettent peritoneal dialysis）
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• 是最早出现的腹膜透析技术 • ARF • CRF做CAPD的初始阶段的3—10天 • 毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠正酸中毒及电
解质紊乱和超滤脱水者 • 每次腹腔保留1小时,10—20次/天
腹膜透析的并发症
急性并发症——
1. 腹腔脏器损伤 2. 出血 3. 导管功能障碍
1）隧道内导管扭曲 2）导管移位 3）大网膜包裹使引流不畅 4）纤维蛋白凝块堵塞腹透管 4. 腹透液外漏 5. 腹痛 6. 腹透管皮肤出口处感染
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腹膜透析的并发症
慢性并发症——
腹膜炎 腹膜超滤功能减退 蛋白质、氨基酸和维生素的丢失 糖负荷增加 高脂血症 心血管系统并发症 呼吸系统并发症 腰背痛 腹疝
患膜 者的 比类 例型 ％
10 高 %转
运
53 高 %平
均
31 低 %平
均
6% 低 转 运
4h时肌 酐腹透 液血清 比(D/P)
特性
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0.82－ 1.03
0.65－ 0.81
膜效率很高 溶质转运快 葡萄糖的吸收快 达到超滤目标可能较难 有低白蛋白血症的危险
膜效率高 溶质转运好 超滤好
0.50－ 0.64
膜的效率较低 溶质转运有点慢 超滤好
0.34－ 0.49
膜的效率很低 溶质转运慢 没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率 超滤非常好
PET的临床意义 Logo
• ⑴评价转运机制，调整腹透方案 • ⑵预测透析效果：当高转运变为低转运或平均转运，提示
透析不充分，需增加透析剂量。如合并有超滤量减少者提 示腹膜受损严重 • ⑶确定超滤失败及透析不充分原因
按照4h时肌酐透析液浓度/血浆浓度(D/PCr)分为低、低平均、高平 均或高转运患者。
总的来说，高转运患者透析好（物质清除较快），但是葡萄糖的吸 收也快，超滤量少，透析液丢失蛋白多，血清白蛋白也较低。
低转运患者与上述相反，平均转运者在两者之间。
我国患者腹膜转运功能分 布有所不同：H15％，HA50 ％，LA40％，L6％
大
小
超微
孔
孔
孔道
平均直径为 15nm，占 膜孔道不足 0.1%，主 要为大分子 物质（如蛋 白质）的转
运通道。
直径为4~6nm ，是膜上的主 要孔道，占 95%，是水和 小分子溶质（ 如尿素、肌酐 、钠、磷等） 转运的主要通 道。
直径为 0.3~0.5nm ，占5%左右 ，可能为腹 膜上存在的 水通道蛋白 ，仅介导水
• 这些扩散屏障对溶质的转运造成了一 定的阻力，这是腹膜清除小分子溶质 (例如尿素)效能较低的一个主要原因。
• 横膈下的淋巴系统亦可以从腹腔中吸 收液体和溶质。在腹膜透析的过程中， 通过弥散和超滤作用，可达到清除代 谢废物和纠正水、电解质失调的目的。
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“三孔理论”
“三孔理论”认为，从水溶质转运的角度来说，结构复杂的腹膜可 简单地被认为是一种存在三种不同孔径的孔道的半透膜。
APD：美国占PD 20~30%，占全球 15%。
腹膜透析的优点
• 无需依赖机器 • 治疗时间可灵活安排 • 可以在任何地方进行换液，便于旅行 • 无需穿刺 • 学习简单 • 独立性强，生活自主 • 保护残余的肾脏功能 • 维持血压的平稳 • 减轻心脏的负担，减少心力衰竭的发生 • 减少贫血的发生 • 减少肝炎等交叉感染的机会 • 饮食限制较少
夜间间歇腹膜透析，NIPD
（nocturnal intermittent peritoneal dialysis）
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• 同CCPD，是晚上进行的一种间歇性透析方式，但白天内腹腔 内不留腹透液。
• 适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者 CAPD腰疼不能耐受者 疝或腹透管周围漏水者
腹透适应症 Logo
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持续性循环式腹膜透析，CCPD
（continuous cyclic peritoneal dialysis）
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• 是仅有的连续自动化腹透方式，与CAPD相反，其短期 交换在夜间自动进行，而在白天进行留腹透析。
• 感染机会少，方法简便 • 机器操作价格昂贵 • 夜间机器交换腹透液4-6次 • 适用于需人帮助者或需白日工作者
肌酐清除率(Ccr)计算 Logo
• 目前公认的透析充分性标准为： – 尿素清除指数： Kt/V≧ 1.7/w – 每周肌酐清除率：Ccr≧ 50L/w/1.73m2
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• 大量研究表明Kt/V和Ccr与患者的临床表现相关，也与患者的预后相关。1996 年，由美国和加拿大的14个中心共同参加的，对680名患者进行营养和充分性 的前瞻性研究（CANUSA研究）提示无论Kt/V还是Ccr，均强烈提示患者的预后， Kt/V降低0.1，死亡危险性增加5%，Ccr降低5L/1.73m2，则死亡危险性增加7%， 增加Kt/V和Ccr能改善患者的生存率。
的转运。
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清除毒素的方式 Logo
• (一)弥散作用
如血浆中某种溶质的浓度高于腹腔内的透析液，而腹膜又能透过者，则会弥散入透 析液内。反之，如透析液中浓度高者，则该物质也会进入血内。经过一定时间的透析后， 病人血中的可透过溶质会与透析液内的水平接近。透析液内的电解质组成与正常人体细胞 问液的组成相似，透析后血中缺乏的物质得以补充，使病人的血中溶质戚分恢复或接近正 常生理状态。
出口感染——
诊断：1.出口处有脓性引流物，伴红肿热痛；2.培养有细菌生长。
病原菌：金葡菌，绿脓杆菌
感染发生率：每24~48个患者月发作1次，鼻腔/皮肤携带细菌者感染机率增加2-3倍。
治疗：①细菌培养结果出来前先行经验性治疗。选用抗生素应覆盖金葡菌。如以往有
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腹膜透析液 Logo
腹膜透析液成分 Logo
葡萄糖 钠 氯化物 镁 钙 醋酸或乳酸根或碳酸氢根 渗透压 PH
1.5~4.25g/l 132~141mmol/l 95~102mmol/l 0.25~0.75mmol/l 1.25~2.5mmol/l 35~40mmol/l 340~390mOsm/l 5.0~7.0
腹膜毛细血管
在水和溶质的转换中 起重要作用
腹膜透析的原理
• 参与透析作用的是腹膜中的毛细血管 和淋巴管。
• 从毛细血管到腹腔透析液中的移动必 须经过多道弥散屏障，其依次为；1. 毛细血管中不流动的液体层、2.内皮 细胞间隙、3.毛细血管基膜、4.间皮、 5.间皮细胞间隙及腹腔中不流动的液 体。
• (二)超滤作用
——主要是依靠透析液和血液的渗透压相差的梯度而将血内的水分抽出来。渗透压的高低， 主要是由溶液内的溶质决定，如电解质、葡萄糖和尿素氨等。 ——在渗透压达到平衡之前，腹腔内透析液的容量会继续增加，达到平衡后，人体会对 腹腔内的透析液逐渐吸收，其吸收率约为40ml／h。故如在渗透压平衡时，即将腹腔内透 析液放出，可获得该周期的最佳超滤量。
量者 疝未修补者 50岁以上结肠憩室患者 不合作者或有精神病
腹膜透析的充分性 Logo
尿素清除指数（Kt/V） Logo
Kt/V是一个监测腹膜透析溶质清除的指数。 Kt为透析时间的尿素清除量，是通过收集24h的腹透液，有残余肾功能
需同时收集24h尿，采血化验血清尿素氮，根据公式计算。 总 Kt/V=残肾 Kt/V+腹膜 Kt/V
透析液的种类
• 按葡萄糖浓度分：1.5%，2.5%，4.25% • 按钙浓度分：1.25mmol/L，1.75mmol/L • 按缓冲碱分：乳酸盐，碳酸盐 • 按渗透溶质分：葡萄糖，葡聚糖，氨基酸
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腹透的步骤 Logo
腹透方式 Logo
持续性不卧 床腹膜透析 （CAPD）
间歇性腹膜 透析(IPD)
• ARF • CRF • 急性药物或毒物中毒 • 顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调 • 高尿酸血症 • 其他疾病，如充血性心力衰竭、急性广泛性腹膜炎、急性胰腺炎、
肝功能衰竭、冻伤或高热、腹腔内给药等。
绝对禁忌症——
禁忌证 Logo
相对禁忌症——
新近腹部手术者 腹部外科引流管 全身性血管疾病 局限性腹膜炎 重度肥胖 晚期妊娠或腹内巨大肿瘤 肠造口术或尿路造口术 长期不能摄入足够的蛋白质及热
腹膜透析的充分性 Logo
腹膜平衡试验
（Peritoneal Equilibration Test）
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PET是建立在血浆与透析液中溶质浓度的平衡以及腹膜对葡萄糖吸收 作用的基础上，用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量 的临床检测方法。
计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的透析液浓度/血浆浓度(D/PUr, D/PCr ,D/PNa)以及葡萄糖透析液浓度/血浆浓度(D/Do)。
腹膜炎发生的因素 Logo
抗生素的治疗原则 Logo
— 给药途径：IP=腹腔内给药 IV=静脉注射 PO=口服
— 视症状轻重而给予一种或两种抗生素，再依次根据细菌 培养结果调整 — 治疗时间约14-21天 — 大部分病人在给药后2-3天症状改善 — 当抗生素治疗无效时，应考虑拔管
导管感染 Logo
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关于腹膜
腹膜是被覆于腹腔的光滑浆膜。 腹膜可分为壁层和脏层，其总
表面积大约和人的体表面积相 差不远，成人通常为1～2平方 米，但由于不是全部腹膜的毛 细血管都开放，故实际上有效 的透析面积约为腹膜总面积的 一半左右。
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腹膜的超微结构 Logo
间皮 间质
巨噬细胞/单核细胞
Shenzangbingxue
腹膜透析
目录
1
腹膜透析的概述
2
腹膜透析的原理及装置
3 腹膜透析的适应证及禁忌症
4
腹膜透析的疗效评价
5 腹膜透析相关并发症及处理
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腹膜透析的概念 Logo
• 腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹膜作为透 析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧 腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和 水分的转运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素，脱 去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。
• (三)腹腔淋巴管的作用
腹腔中淋巴吸收对长透析周期(例如CAPD)的失超滤和溶质清除率下降有重要作用。红 细胞、蛋白质及液体能直接从膈下腹膜淋巴小孔进入横膈淋巴管。
腹膜透析的装置
腹膜透析管 连接系统及消毒系统 腹膜透析机 腹透液---
不含钾 渗透压稍高于血浆 成分易于调整 电解质成分及浓度与人相似 高压消毒，不含致热源，细菌
腹膜透析的概况 Logo
自二十世纪60年代开始腹透成为 终末期肾脏疾病重要替代治疗方法之 一。全球现有170多万透析患者，其中 11%接受腹透治疗。
2009年全球腹膜透析人数分布 Logo
ESRD人数：220~270万 接受透析者年增长10~12%。
PD：墨西哥95%，香港78%，北美 30~45%，欧洲25~40%，中国10%
持续性不卧床腹膜透析，CAPD
（continuous Ambulatory peritoneal dialysis）
• 目前全世界最常使用的腹透方式。
• CRF长期需透析者
• 优点：符合生理要求---24h持续低流量
•
病情稳定,脱水量稳定
•
血压稳定
•
wk.baidu.com各生化指标稳步下降
•
腹膜炎发病率逐年下降
• 用法：2升/每次,4次/天
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腹膜炎 Logo
腹膜炎的危害 严重影响腹膜超滤和透析效能，成为患者退出腹透的主要原因。 导致蛋白丢失增加，严重者导致腹腔脓肿形成、败血症及腹腔粘连。 导致死亡率增加。
腹膜炎的诊断 – 腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热； – 腹透流出液中 WBC 计数>100/ml， 中性粒细胞>50%； – 腹透流出液中培养有病原微生物 的生长。 以上条件中具备两条即可确诊，有 一条时应引起高度重视。
潮式腹膜 透析
（TPD）
夜间间歇 腹膜透析 （NIPD）
持续性循环 式腹膜透析 （CCPD）
Global therapy mix
全球治疗方式
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我国目前 约为1％
APD 26%
CAPD 74%
APD = CAPD:
Automated Peritoneal Dialysis
自动化腹膜透析
Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis 持续性不卧床腹膜透析