肺癌生活质量量表
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完全没有 有一点 大多数
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欧洲癌症研究与组织生命质量核心量表 +肺癌特定部
分( EORTC QLQ-C30+QLQ-LC13 )
是否 1、当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或旅行箱，是否感到困难？ 2、长途步行您是否感到困难？ 3、在屋外短途散步，您是否感受到困难？
4、您是否在日间的大部分时间卧在床上或躺在椅子上？
5、您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所？ 在过去的一周内 ：
6、您是否觉得您的工作或日常活动受到限制？
7、您是否觉得您喜欢的或其它的闲暇活动受到限制？
8、您有过气促吗？
9、您有疼痛吗？ 10、您曾需要休息吗？ 11、难以睡眠吗？ 12、您曾感到虚弱吗？
13、您曾感到缺乏食欲吗？ 14、您曾感到恶心吗？ 15、您曾呕吐过吗？ 16、您曾有便秘吗？ 17、您曾有腹泻吗？ 18、您感到疲乏吗？
19、疼痛防碍了您的日常生活吗？ 20、您难以集中精力做事吗？ 21、您曾感到紧张吗？ 22、您有担心吗？ 23、您感到易怒吗？
24、您感到压抑吗？ 25、您感到记事困难吗？
26、您的身体状况或医疗防碍了您的家庭生活吗？ 27、您的身体状况或医疗防碍了您的社交活动吗？ 28、您的身体状况或医疗导致您经济困难吗？ 以下问题，请在 1 到 7 间圈出最适于您的号码： 29、您怎样评价您过去一周内的总体健康情况？ 30、您怎样评价您过去一周的总体生命质量？ 肺癌特定部分：
31、您有没有咳嗽？ 32、您有没有咯血？
33、当您休息的时候有没有觉得气短、呼吸困难？ 34、当你走路的时候有没有觉得气短、呼吸困难？ 35、当您爬楼梯的时候有没有觉得气短，呼吸困难？ 36、您觉得您的舌头和口腔疼痛吗？ 37、您觉得吞咽困难吗？
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38、您觉得手脚痹痛吗？
39、您有掉头发吗？
4 0您觉得胸部疼痛吗？ 1 2 3 4
4 1您觉得您的手臂或肩膀疼痛吗？ 1 2 3 4
4 2、您是否还觉得有其他部位的疼痛？
如果有，哪里
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4 3、您有没有服用止痛药治疗？
1没有2有
如果有，止痛药的效果如何？
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患者姓名：性别：年龄：
门诊或住院号：医生/护士：
FACT-L 生活质量评分量表
最近7 天内：一点
八、、有一有几颇有非
常
日常活动也不
点点
八、、
分一些多
1•我缺之精力 ................................ •
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2•我有呕吐.................................. .
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3•我不能胜任家庭的日常生活 ................ ..
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4•我有疼痛.................................. •
1 2 3 4 5•我被因治疗引起的毒性反应所困扰.........
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6•通常我很虚弱 ............................... •
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7•我不得不卧床 ............................... •
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3 4 社交/家庭生活
1我得到了朋友的亲近............ ••……•
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2•我从家庭中得到精神支持 .................... •
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3•我得到了朋友的支持 ......................... •
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4•我的家庭接受我的疾病 ..................... •
1 2 3 4 5•我对和家庭间关于病情的交流感到满意
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3 4 6•我觉得和我的伴侣很亲近（或是我认为最重要的
人）
• 0 1 2 3 4 7•撇开您现在的性欲活动，请您回答下面的问题，如果有不愿意回答，清在这儿做个标记口回答下一个环节。
我满意我的性生活… • 0 1 2 3 4
情绪
1.我很悲伤...............................
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2•我很自豪我能面对疾病................ •■………•0 1 2 3 4 3.在与疾病斗争中，我感到失望................................... ••••…… • 0
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4.我感到紧张............................ ••… • 0
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5.我害怕死亡............................ ••… • 0 1 2 3 4
6.我担心我的情况会变得更坏.............. ••… • 0
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3 4 活动能力
1.我能工作（包括在家里进行的工作）
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