临床路径与诊断相关分组(DRGs)

四、支持体系
临床重点专科建设：国家级、省（部）市 级、院级临床重点专科的达标准则不尽相同， 但有一点是一致的，即收治的病种，疾病的严 重度，治疗难度，手术、操作难度，可开展的 业务量（范围）；愈后的结果；诊疗效果；医 疗资源的消耗强度（包括医、护、技、药的人 力成本）；充足的优质病源，及其他非临床的 客观条件，才能达到临床重点专科的条件。
多国认为DRGs仍不能充分或精细的反映出病例病情 的严重度和复杂性差异，显示医疗服务使用和医疗 费用差异程度后，研究出多种补充方案，如疾病分 期、严重度指数、急性生理与健康评价等等。
2.7 美国3M公司不断开发的DRGs软件及应用（10年 前已介绍到我国）
二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）
五、临床路径、诊断相关分组是否达到了目的
国内由于开展此项技术时间不长，许多客观数 据尚未全面获取，但许多管理者已感到了逐渐产 生的效益，中央政府层面试图控制住医疗总费用 高于GDP的过快增长，社保部门试图控制参保人 群医疗总费用快速增长，北京市试点“总额预付 ，总量控制，结构调整”已略显效益。
天津市卫生局，上海市卫生局，上海医科大学 ，军队医院，院校都有学者在1988年-2000年 间对DRGs-PPS做了大量研究，提出了多种不 同的方案。
2003年5月，解放军总医院朱世俊教授在主编 的医院管理学质量管理分册中介绍了临床路径 的概念及研究。
一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）
五、临床路径、诊断相关分组是否达到了目的
卫计委在原卫生部基础上，积极、主动的推广 临床路径、DRGs项目，与医改做了关联，试图 达到规范医师诊疗行为，诊疗路径合理、规范 ，设计“以病人为中心”的“病例组合”方案 ，不仅仅限于其他政府部门的“以控制费用” 为主的目的，还要兼顾医疗质量、学术、学科 建设，适宜的医疗技术应用，医疗资源的合理 配制。
四、支持体系
而编码员的正确分类也会对此产生影响， 提高我国编码员的技术水平是一件应优先解决的 问题，医保管理部门的重视程度高于医疗机构， 在真正实行预付费（PPS）时，医疗机构遇到的 麻烦一定会大于第三方付费部门。
四、支持体系
医院评审（评价）：原卫生部制定的“三级 综合医院评审标准（2011年版）”，“三级综合 医院评审标准实施细则（2011年版）”中第四章 “医疗质量安全管理与持续改进”中“四：临床 路径与单病种质量管理与持续改进”中对评审标 准，评审要点达到A、B、C标准都有详细说明。
临床路径与诊断相关分组
前言
临床路径与诊断相关分组的概念在90年代初被大 量介绍到我国，许多学者都在做着理论上的研究和有 限范围的实践，正式大规模的开展始于2009年，原卫 生部以各种方式推动，并作为医改的试点项目进行。
前言
但 近20多年来对临床路径、诊断相关分组，循证医 学的研究并未停止，不断产生新的认识和理解，从试 点到实施，卫计委和全国的医疗机构都在以具体行动 参与医改。
5.标准、流程设置有不妥之处，脱离医院医疗 工作实际，且有些受到相关医保政策限制，医保 部门没有在政策上实行联动。
三、临床路径、诊断相关分组试行实践中的问题
6.出现“变异”时的某些因素，临床医师没有能力 干预。（患者本身、医疗条件、社会因素等）
7.出现或发生疑问后，指导者解释、解决问题的能 力有限，无权威性。
四、支持体系
采用目前的DRGs技术可以做到对重点临床 专科建设质量作出评估、评价，可以做到对每家 医院、每个科室、每位医师的准确评估、评价， 不但可以监测医疗资源的使用（包括高值、低值 耗材），更可以对医疗质量作出评估、评价。 DRGs技术可应用在重点学科建设中的临床质量 评估体系中。
四、支持体系
一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）
1989年北京协和医院计算机中心李包罗教授率队 以美国HCFA-DRGs第三版对协和医院近万份出院病 案做了DRGs分组研究。
1988年北京市卫生局制定了“病种质量管理标 准”，建立了66个病种疗效及费用数据库。
一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）
三、临床路径、诊断相关分组试行实践中的问题
在卫生部派出督导各省市开展临床路径试点工 作实况后，总结出几条问题。 1.由于培训不足，院领导，科主任，临床 各级医师的认知度及开展此项目要达到的目的 不明确，对此项知识不熟悉，主动执行性差。
三、临床路径、诊断相关分组试行实践中的问题
2.对临床路径疾病、病种的标准确认、执行、 变异、出组技术掌握不到位，极为不熟悉，变异 病例多，出组率高。
8.全院整体的协调力度，尤其是辅助科室的配合程 度。
三、临床路径、诊断相关分组试行实践中的问题
9.可能发生的法律性纠纷。 10.标准化的权威诊疗模式的设定（医嘱、每日必做
的项目等）
11.临床路径的质量、效益评估、评价系统的建立。
四、支持体系
医院管理团队：应以医改的高度对待这项目 性的工作，以院长、书记为首的医院高级管理 团队，需要十分清楚如下几个概念：即：临床 路径是针对一组特定诊断或操作，一般是DRGs 中的一组，也可以是某个ICD码对应的病种和手 术。
二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）
多国参照DRGs模式建立本国的病例组合系统， 如加拿大CMGS(Case Mix Groups);英国 HRGS(Health Resource Groups);澳大利亚ANDRGs(Australia National DRGs)……
二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）
几点说明：
➢ 临床路径的定义：是针对病人管理的无序状况进 行的一种优化、简化和增效的管理。包括：针对 一组DRGs，是某个ICD码对应的病种、手术、 操作；多学科合作的过程；对所要进行的医疗行 为时限顺序做出规定；规范医疗行为，减少变异 ，降低成本，提高质量。
二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）
2013年北京市医院管理研究所邓小虹教授领衔 研究，组建完成了DRGs推行中的ICD数据库 的设定标准及维护。
二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）
20世纪60年代末到70年代中期，国际上开展了 对医院“医院质量、资源使用”的研究，针对医 疗质量评价，但对“病例组合构成”没有形成确 切定义。
3.由于计算机技术临床路径项目开 展上也存在不足，手工书写，表单过多，增加了 临床医师的工作量，
三、临床路径、诊断相关分组试行实践中的问题
4.在各科管理员工作上表达出培训质量不高， 培训内容过于限制，应该有科主任接受培训，才 能及时解决一些问题，但能做到的极少。
二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）
1970年末至1980年初，美国耶鲁大学率先建立
了“诊断相关分组（DRGs）”定性和定量法， 从五个方面在理论上做了阐述：（1）病情严重 度（2）疾病愈后（3）治疗难度（4）治疗的必 要性（5）医疗资源消耗强度。
二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）
2007年8月北京医院协会周保利教授，英立平 教授在主编的临床路径应用指南中对临床路 径做了概述，并提出了我国临床路径的制定 和实施，列表说明了临床路径的主要内容。
2009年12月原卫生部印发“临床路径管理试点 工作方案”（22个专业，112个病种）
一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）
手术分级管理：除了手术医师资质管理外， 三甲医院的手术水平状态可以通过ICD-9-CM3 编码分类技术表达出相关强度积分，手术级别偏 低，低级别手术量偏高都可以表达出来。
四、支持体系
而高等级手术的临床路径管理是临床医师必 须正视的客观存在，与手术前准备、疾病、手术 、麻醉、术后风险评估有重大关系。有效降低手 术死亡率，围手术期死亡率是管理的重要课题。
四、支持体系
诊断相关分组包括三部分内容：是一种病人 分类方案；基于诊断对病人进行分类；病人的治 疗和发生的费用联系起来。临床路径与诊断相关 分组不能割裂开来，同时与ICD技术紧密相关。 三种技术之和是完成这项工作的基础，目前有对 此认知不清的现象。
四、支持体系
病案信息技术管理：在某一例临床路径的过 程中，临床医师与病案信息专业人员组成了环路 的不同节点，临床医师在顺利完成某一例诊疗过 程后，须将疾病诊断名称，手术、操作名称书写 正确，为分类、编码的准确打下基础。
五、临床路径、诊断相关分组是否达到了目的
并逐步建立起强大的数据库，确实有能力指导 全国医疗机构的改革试点实践，可与政府其他 部门据理力争，说服他们在医改、医保、财政 、物 价政策的制定和实施中，尽量体现公益 性公立医院的特点，帮助公立医院做好医疗服 务。
三、临床路径、诊断相关分组试行实践中的问题
2009年-2011年，原卫生部下发了“卫生部关于 开展临床路径管理试点的通知”、“临床路径管 理试点工作方案”，作为医改中卫生部的重要内 容之一正式启动，(学习、培训、试点、检查、 总结、实施)，没有DRGs的有关内容，只有中国 自定义的“单病种”概念，主管部门似乎对此的 定义和原理尚未全部弄准确。
四、支持体系
如：平均住院日；住院费用；药品费用； 非预期再手术率；并发症；死亡率等等，设定了 进入临床路径标准的患者入组率：≥50%，入组 完成率≥70%的指标，明确提出这项工作目的之 一是规范临床诊疗行为，并在实践中持续改进。 临床路径工作的持续性PDCA管理是医政处的重 点工作项目，是不得不重视的工作之一。
四、支持体系
病历书写：近年出版的《临床路径病历书写 与评价标准》这本书中，作者有着明确的观点， 阐述了最基本的原则，举出大量实例，较准确的 解读了这些日常工作中的问题。编者在书的前言 中写道：提供的临床路径病历书写标准，将有效 的提高病历书写质量，避免流水账及缺漏重要内 容。对于病历书写质量监控工作，按照此标准检 查才能有据可依，方便、准确、容易培训。举例 见后。
80年代后，随着计算机技术的快速发展及在医学 、统计学中的应用，使得与此有关的大量数据得 以更加精细和便于采集，评价结果更加合理，趋 于同质性和统计学的一致性。
二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）
1982年美国医保局(HCFA)委托耶鲁大学完成 ICD-9-CM3编码的DRGs修订版。1983年美国国 会通过立法，对老年医疗保险（Medicare）及贫 困医疗补助（Medicaid）实行DRGs-PPS支付。
一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）
因我国长期以来在医疗费用的管理中主要采取的 是“项目付费”方式，且在此基础上又演变出了多种 医疗保险制仍然沿用至今。但对其中产生的一些缺陷 应采用什么更为适宜的方式做了大量的探索。其中提 出的“按病种付费”受到了政府部门医疗机构的关注， 许多学者都在做着研究，举例：
2010年至今，北京医科大学第三医院医保办主 任胡牧教授联合北京的10余家医院，以课题方 式，大面积的开展了DRGs的实践性研究，在 ICD数据库试用了其他版。北京市卫生局给予 全力支持。包括疾病名称、手术、操作名称标 准数据库的持续维护。
一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）
2012年北京市卫生局要求所属医院上报临床路 径病例数据，DRGs入组率，病种、并出具数 据分析报告。
➢ 美国的DRGs-PPS与医院实际服务成本无关，服务 成本低于DRGs-PPS标准时医院盈利，为此临床路 径的管理方式被研究和应用。
➢ 临床路径逐渐成为既往贯彻持续质量改进（CQI） ,又能节约资源的治疗标准化模式被美国医院普遍 使用。
二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）
➢ 在美国医院通常以某个DRGs分组为对象制定临 床路径，我国DRGs体系处在不健全的阶段，正 在试行中（1-2年），在目前的中国医疗付费方 式下进行，效果是否明显，仍在观察中。
一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）
1989年北京市医院管理研究所王凯戒研究员 提 出 了“以病例为单元”的概念，做了大量的 研究。
1989年-1990年北京医院管理研究所黄慧英教授， 张修梅教授，系统的介绍了美国的DRGs-PPS制的情 况，并对北京地区10家医院10万份出院病案做了 DRGs可行性研究，获卫生部科技进步三等奖。