腮腺肿块切除术

梁平县人民医院

手术知情同意书（耳鼻喉咽喉头颈科）

患者姓名性别年龄岁床号床住院号

术前诊断腮腺肿瘤

拟施手术面神经解剖＋腮腺肿块摘除术

1：医生术前检查后，详细向家属或患者告知了选择手术治疗的必要性。

2：实施该手术过程中及手术后存在下列风险及可能出现的意外和并发症：（1）：手术需在全麻下进行，有麻醉药过敏可能。有关全麻事宜由本院麻醉科医生作术前谈话。

（2）：术中术后大出血危及生命，必要时需输血治疗。

（3）：术中见肿瘤范围广泛或涉及重要结构，无法全部切除，有肿瘤残余可能。（4）：手术中可能损伤面神经引起相应部位的功能障碍，如额纹消失、眼闭合不全、口角歪斜、鼓腮漏气等长期不愈的可能，手术牵拉面神经造成的

刺激也会引起短暂的面瘫症状，但可以逐渐恢复。

（5）：术后复发转移可能。

（6）：术后感染，出现皮瓣坏死，延期不愈可能。

（7）：术中术后有心、血管意外危及生命可能，尤其是老年患者。

（8）：术后面部瘢痕形成影响美观，瘢痕严重者还有可能引起功能障碍。（9）：病变性质待术后病理确诊，病检如为恶性需行其他辅助治疗（放化疗）。（10）：术后可能造成面颊瘘或涎漏，如发生需进一步进行处理。

（11）：术后口腔干燥感，Frey综合征（味觉出汗综合征）（进食时同侧面部潮红、出汗等）可能。

（12）：手术中根据情况，可能需截断患侧耳大神经，术后患侧耳区麻木。（13）：术后需根据病理检查结果决定下一步治疗方案，如为恶性需行颈淋巴结清扫术及放化疗。

3：其它不可预知的意外及并发症。

4：我同意在必要的情况下使用血液或血液制品。

对医师阐明的上述情况，本人或家属表示理解，如与事实无误并同意手术。请患者（委托人）阅后签名，本谈话记录经签名后生效。

院方谈话人_________________主刀医生_________________

谈话地点_________________谈话时间2012年---月---日---时---分

我对以上个条款均以了解清楚，同意接受手术治疗，并承担因手术带来的各种风险，并签字为证。

患者（病人）意见：__________

患方签字：_________________与患者的关系：_________________

签字时间2012年---月---日---时---分