上矢状窦、横窦外伤及手术损伤的处理 终极版

静脉窦损伤

一、概述

颅内静脉窦损伤出血是颅脑损伤中的一种特殊类型，最常见的损伤是上矢状窦，其次是横窦，其他静脉窦损伤极为少见。

上矢状窦为引流大脑半球血液的最主要途径，损伤造成闭塞时，可产生严重的神经功能损害。上矢状窦损伤是一种较为常见的颅脑创伤，可单独发生或并发于颅脑的其他创伤，由于静脉窦无肌层并受周围组织固定，损伤后窦壁坚韧不易回缩或塌陷，易致汹涌的致死性大出血，常规的电凝止血方法往往难以奏效，甚至适得其反。

在整复骨折或去除骨折片时，若处理不当，可引起致命性大出血，因此，临床上通过术前CT扫描及时诊断、评估上矢状窦损伤和出血情况及熟悉局部解剖，正确开颅骨窗邻近静脉窦，正确地操作各种器械，谨慎打开颅骨则可减少静脉窦损、及时正确止血是抢救此类患者的关键。

二、诊断

1、疑诊：

（1）、外伤（重物击打、异物嵌入或刀砍伤）：静脉窦附近的颅骨如额顶骨粉碎、凹陷性骨折和枕骨骨折致上矢状窦（最多见分前中后1/3 段）、横窦、乙状窦、海绵窦、窦汇、岩上窦、下矢状窦等处闭合性或开放性损伤。研究认为位于前1/3段者多无明显症状；中1/3段者可出现运动或感觉障碍，如单下肢或双下肢或三肢上运动神经元瘫痪，可伴小便障碍；后1/3段者以颅内压增高表现为主，肢体瘫痪少见。因此，如果颅顶部直接暴力、开放性骨折和异物嵌插性损伤患者出现上述临床症状，应考虑到上矢状窦损伤的可能。而丁建军等认为出现以下几点应高度怀疑静脉窦损伤：①开放性颅脑损伤，伤口经过静脉窦，伴大量出血者；②跨静脉窦的凹陷性粉碎性颅骨骨折；③跨越上矢状窦中部的骨折伴有痉挛性单侧下肢或双侧下肢瘫，三肢瘫或四肢瘫；④枕骨骨折出现良性颅内高压。

（2）、医源性损伤：肿瘤、脓肿、囊肿及寄生虫等病变位于上述颅骨周围或附近。

2、确诊：头颅CTA或全脑血管造影（DSA）了解有无解剖变异（乙状窦、横窦缺如或上矢状窦经窦汇延伸到枕骨大孔边缘，向外斜入颈静脉球部，优势横窦或乙状窦）。

一、手术适应症及禁忌症

1、适应症：

（1）开放性颅脑损伤、颅骨凹陷性骨折损伤静脉窦后急剧活动性出血，伴颅内血肿，或无活动性出血伴静脉回流障碍，引起严重颅内压升高或重要功能区损伤。

（2）医源性损伤：肿瘤、脓肿、囊肿及寄生虫等病变位于上述颅骨周围或附近。

2、禁忌症：

（1）失血性休克伴循环趋于衰竭，未获休克纠正；

（2）重型颅脑损伤，生命中枢功能紊乱，呈濒危状态；

（3）术前准备不足，无充足血液准备（>2000ml/备血），手术条件不足（如人工血管、大隐静脉等需血管吻合者）；

（4）伤口感染化脓者；

（5）骨折片嵌入静脉窦后2/3，而未引起活动性出血或颅内压升高，临床症状轻者。

二、手术并发症

1、术中、术后大出血或巨大血肿导致患者死亡。

2、静脉窦血栓形成（原有血栓未彻底摘除，术后血栓增大或术中静脉窦阻断时间过长

或修补技巧欠佳）或空气栓塞（大量气体进入静脉窦，术中体位过高）。

3、术后感染。

三、处理

1、术前准备：

a、患者家属生理、心理及经济准备充分；

b、影像学检查急诊手术：开放性颅脑损伤或手术医源性损伤最好至少有一张CTA图

片。非急诊手术：完善头颅DSA。

了解全身其他地方有无复合伤、致命伤。术前充分估计上矢状窦损伤的可能性，如中线部位有骨折或，：

（1）开放性颅脑损伤，伤口经过静脉窦，伴大量出血者；

（2）跨中线部位或静脉窦的凹陷粉碎性骨折；伴或不伴跨中线硬膜外血肿，伴或不伴有痉挛性单侧下肢或双侧下肢瘫，三肢瘫或四肢瘫，均高度怀疑静脉窦损伤；

（3）枕骨骨折出现良性颅内高压。应高度怀疑上矢状窦损伤，

c、备血术前常规备悬浮红细胞、血浆甚至血小板总共至少2000—3000ml。

d、准备双吸引器、动力系统（尤其是磨钻）、动脉瘤夹、自动牵开器、显微镜、颞肌筋

膜、骨蜡、明胶海绵及耳脑胶、人工静脉窦或大隐静脉、蚊氏血管钳。

2、手术步骤：

d、建立深静脉通道，备术中多通道快速输血。加强抗休克治疗。

e、体位：仰卧位（上矢状窦）、侧俯卧、头部抬高15°～30°（横窦、上矢状窦后1/3）。

f、麻醉急诊气管插管全身麻醉，静吸复合全麻+术中控制性低血压(采用控制性低血

压；收缩压控制在80～90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，平均动脉压控制在60 mmHg以上，维持1-2h，术中出血量明显减少，术野清晰利于手术操作。术中无明显脑缺氧征象，术后无不良反应。本项至关重要)。

2、术中处理

g、清洗消毒勿拔出嵌入创道内骨片、异物等避免大出血。因手术检查及操作过程中可

发生大量出血，可引起或加重休克。故应先作压迫，等待血压回升及具备快速输血条件时再作探查。

h、头皮切口：头皮切口以常规开颅为基础加上对骨折和静脉窦损伤后需处理的估计范

围。

（1）开放性粉碎凹陷性骨折扩大原切口，充分暴露损伤区；

（2）闭合性矢状窦或横窦损伤直切口、S形或马蹄形切口。

i、嘱麻醉师行甘露醇脱水+控制性低血压、取出动脉瘤夹及双吸引器，备好颞肌筋膜、

明胶海绵、耳脑胶。

k、充分暴露所需范围的颅骨，对于凹陷性骨折在周围钻孔，咬除正常颅骨，暴露硬膜，小心掀起窦壁上的骨碎片，出血立即用棉片压迫。显露破损静脉窦以破损静

脉窦为中心，一边用明胶海绵垫硬膜外层，神经剥离子分离硬膜与颅骨粘连，一边用咬骨钳、铣刀磨钻环状咬一圈，咬骨时应轻柔，勿以摇动、用力提拉、强行撬开等方式充分显露静脉窦损伤区的远近端及两侧硬膜，窦两侧各穿两针4号线（非1号线），备出血时拉拢缝线止血，神经剥离子从周围到中心游离碎骨片，双吸引器吸住汹涌大出血的静脉窦，立即用叠好的明胶海绵、棉片及手指压迫止血，拉拢两端缝线，必要时动脉瘤夹协助止血，再小心从周围掀起脑绵，显露窦破口形态、大小等，在窦破裂两侧的最小范围，各穿两针4号线（非1号线），并用指压、动脉瘤夹等阻断静脉窦（横窦、乙状窦等）20分钟出现脑肿胀为主侧的原则决定静脉窦修补法。

一、据损伤不同，取不同的静脉窦修补法。

1、上矢状窦前1/3或非主侧横窦：动脉瘤夹阻断血流10min无脑膨出，剪断断端两侧

硬膜，电凝桥静脉，弯小圆针两侧双线分别结扎。