原发性甲状旁腺功能亢进

围手术期
体重减轻2-4% 轻度脱水
4-6% 中度脱水
>6% 重度脱水
术前准备：预防性应ABx：涉及感染区域；肠道手术；创面大；人工物植入；移植手术
肠道准备：术前12h禁食，4h禁水；术前1d灌肠
结直肠手术——术前3天流食，前1d泻药&灌肠
胃肠手术——应放置NGT（鼻胃管）
HTN：<160/100mmHg可不特殊准备
AMI6个月内不作择期手术；心衰控制3-4w后手术
DM：术前BG应以5.6-11.2mmol/L为宜？，术前改为皮下胰岛素；术中可按1：4-1：5予5%GS
Addison’s：围手术期改为iv. 氢化可的松100mg，手术当天300mg
术后处理：体位：颅脑手术——15-30°头高脚低卧位
颈胸手术——高半坐卧位；腹部手术——低半坐卧
位；脊柱手术——仰/俯位
进食：胃肠手术应排气后进食（3-5d），否则尽早进食
拆线：头面颈4-5d，下肢会阴6-7d，上腹、胸背臀7-9d，
四肢10-12d，减张缝线14d
切口：I类-无菌切口（疝）
II类-可能污染切口（胃肠道-准备后，胆道）
III类-感染切口（阑尾穿孔，肠梗阻）
愈合：甲级-愈合优，无不良反应
乙级-有炎症，未化脓
丙级-化脓切口
术后24h发热原因：肺不张>代谢、内分泌异常>低血压>输血反应等；吸收热<1°
术后3-6d发热，多见感染，多>1°；切口感染最多件；泌尿呼吸道术后呕吐最常见原因为麻醉，但警惕ICP升高，电解质失调，高PaCO2血症，PKA（DM）
术后腹胀最常见原因为GI手术、麻醉；术后伤口裂开多于1w左右手术时间>3h或iv大量液体后，应导尿
外科补液：
基础知识：成人24h生理需要量30-35ml/kg水，1mmol/kg Na&K，1-5mmol/L Cl
24h失水量：尿1200-1500ml，呼吸500-700ml，汗
200-400ml，粪便100-200ml
24h失盐量：Na&K 100mmol，Cl 150mmol，40mmolNaCl
经汗液丢失
男体重0.6，女0.5为水分：其中1/3ECF，2/3ICF；ECF1/4
为血浆，3/4为TF；
1L NS合154mmol NaCl；
1L LR合130mmol Na，4mmolK，3mmol Ca，28mmol乳
酸，110mmol Cl
17mmol NaCl/13.4mmolKCl=1g；1L NS合NaCl 10g；
尿量>40ml/h开始补K
补液量=已失量+生理需要量+将失量
等渗溶液：0.9%NS，5%GS（溶液进入体内后不提供渗透
压），LR
1L NS输入后，在术后5h，仅有200ml存在于血管中
术后第三天，第三间隙积液重吸收，可能照常补液可有过
量
消化液分泌：胆汁1L，胃液2L，小肠3L，胰液600ml，
唾液1500ml
体温上升1度，应多补水300~500ml；机械通气，多补
500ml。

等渗缺水：有血压下降&脉速，失水已达体重5%（按此补液；血容量不足不明显时，给予1/2-2/3量）。

应输含Na之平衡盐
溶液而非NS（154mmol Cl vs. 103mmol Cl）
低渗缺水：缺Na症状以神经精神症状为主（神志不清，肌肉痉挛抽搐，腱反射减弱，昏迷）
补Na公式：(135-血Na)*体重*0.6（女为0.5）mmol
第1天给予1/2+45g NaCl（生理量），第2天补另一半；
勿过快输注浓NaCl液
休克症状者，首先NS+胶体扩容（比例2-3：1），纠正休
克后，再行补Na（但注意容量负荷，可予5%NaCl溶液
<=100-150ml/h）
高容量性低钠血症（心、胃、肝）应限水+利尿；SIADH
应限水为主
高渗缺水：也以神经精神症状为主
补水公式：（血Na-135）*体重*4ml；应分2天补给+2000
生理量
补液以5%GS，1/2NS为主（NS往往在重度脱水时使用）代酸：HCO3<10/pH<7.10时，才给予碱化治疗，用5%NaHCO3液100ml （60mmolNaHCO3）
HCO3需要量：（24-HCO3）*体重*0.4；逐步给予；1/2量在2-4h内给予后查ABG
注意补Ca补K；补LR液时，注意肝功（乳酸代谢）
代碱：补NS+KCl为主。

反常性酸性尿：低血K
24h维持量：100/50/20规则：100ml/kg——第一个10kg
50ml/kg——第2个10kg
20ml/kg——之后每kg
Eg：60kg 100*10+50*10+40*20=2300ml维持量
(整理：徐震)
基本外科
§甲状腺疾病
解剖&生理：甲状腺位于甲状软骨下方，C2-C4气管环水平，分为左右二叶及中间相连的峡部，有时峡部向上发出锥状叶，可与舌骨相连，甲状腺有两层包膜，内层为甲状腺固有被膜，外层为甲状腺假被膜（将甲状腺包绕固定在气管与环状软骨上），手术分离甲状腺应在两层被膜间进行；甲状旁腺位于两层被膜间隙内，甲状腺上下极背侧；成人甲状腺约重30g；
血供：双侧甲状腺上动脉（颈外动脉），甲状腺下动脉（锁骨下动脉-甲状颈干），另外还与气管咽喉、食管动脉均有吻合支；有甲状腺上、中静脉（颈内静脉）、下静脉（头静脉）
神经：喉上神经与甲状腺上动脉伴行至甲状腺上级上方舌骨平面发出内支（声门以上粘膜感觉），外支（伴行甲状腺上动脉，支配环甲肌），喉返神经，左侧绕主动脉弓，右侧绕右锁骨下动脉，向上行于气管食管间沟内，在甲状腺下极与甲状腺下动脉成夹角，上行至甲状软骨下角入喉[喉返神经危险区]
淋巴结：共有7群。

Ⅰ颏下、下颌下群；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ颈内静脉上群、
中群、下群；Ⅴ颈后群；Ⅵ气管旁、气管前群；Ⅶ胸骨上凹以下至上纵隔群。

单纯甲状腺肿：TSH 升高
碘缺乏是引起单纯甲状腺肿的主要因素；弥漫性（增生）goiter——〉结节性goiter；（复旧）
在TH需求量增加时亦可有轻度单纯甲状腺肿；甲状腺合成分泌过程任一过程的缺陷致TH低下，TSH升高；
（1）表现：一般无全身症状，BMR正常；早期对称弥漫，随后可有结节（可迅速变大），甲肿出现；
气管压迫常见，长时间压迫后有气管软骨的软化[术后支撑气管壁]
压迫喉返神经（声嘶）：食管压迫（吞咽困难）；胸骨后甲状腺
肿更易压迫气、食管、纵隔内静脉。

胸骨前静脉曲张
结节性甲状腺肿，可继发甲亢（TR突变，自主结节）&恶变
（2）预防：碘食盐：
治疗：青春发育期或妊娠期生理性甲状腺肿=〉富含I食物
<20yr的弥漫goiter，予小剂量TH，缓解TSH水平，一
般含30-60mg bid *3-6月；
腺肿影响生活质量；
结节继发甲亢；怀疑结节有恶变者；结节>3cm者
甲状腺功能亢进&外科治疗原发性甲亢&甲状腺腺瘤；继发性甲亢（结节继发）
（1）表现：代谢率增加，循环/消化/神经系统兴奋表现高动力循环状态
BMR=（脉率+脉压）-110
BMR±10% N
+20-30% 轻度甲亢
+30-60% 中度
+60% 重度
（2）诊断：甲功测定：T3比T4更灵敏，游离T3/T4更能反映甲功
变化；TSH最灵敏，但干扰多；
131I摄取率：正常在24h内摄入体内总I量的30-40%，
若2h内>25%或24h内>50%为甲亢（3）治疗：
中度以上原发甲亢、有压迫症状甲亢或胸骨后甲状腺肿、药物或131I疗后复发、妊娠早
中期（3-7月时手术）
<20yr、轻度甲亢、不耐受手术者
一般准备=〉β受体阻滞剂控制心率；心衰者用洋地黄（可
能需增量）
术前检查=〉颈部CT/XR EKG 喉镜确定声带功能
测定BMR（分度）
药物准备=〉硫脲类药物运用2-4月，主心率稳定，甲亢
症状基本消失，PTU首选，T3 T4 正常；甲状腺缩小变硬，
充血减轻
碘剂（lugol’s碘液），术前2w，每次5tid（每天增加1滴）
至16滴以上tid，应用3w进入不应期
单用I2适用于继发甲亢及腺瘤；普萘洛尔用于甲亢症状不太严重，体积不太大，无心律失常者，160mg/d，术前1-2h口服，术后加用4-7天
通常用气管插管全麻；紧贴上极结扎甲状腺上动脉，在颈
总动脉内侧结扎甲状腺下动脉，切除腺体的80-90%&峡
部，保留6-8g甲状腺，必须保留背面部分
24-48hrs；监测生命体征，若脉搏/体温升高，可用异丙嗪；取半卧位；术后继服I2剂，16滴tid（每
天减1滴）7-10天停用
呼吸困难&窒息最危急并发症，多发生于手术后48h内
原因=〉出血血肿；喉头水肿（插管刺激，手术创伤）；
气管塌陷；双侧喉返神经损伤
处理=〉近期出现呼吸困难，宜先插管后切开（双侧
喉返损伤，几周可恢复）；气管软化时，术后
1-2w可拔管（若还存在呼吸困难，置入鼻气
管导管）；血肿压迫，若症状产生应开创清除
血肿，严密止血，根据症状改善程度，同时
作气管切开或插管
喉头水肿，轻度不需处理，中度以上试用激
素吸入
喉返神经损伤：暂时性（术中牵拉，术后血肿压迫，占2/3）
持久性（结扎，切断）
=〉表现：单侧损伤引起声嘶，之后可代偿；双侧损伤引起失音，呼吸困难
=〉预防：上近下远结扎甲状腺血管，保留背侧包膜喉上神经损伤，多由结扎甲状腺上血管时误伤（应紧贴甲状腺结扎）
3w全部恢复=〉表现：内支损伤——〉饮水呛咳；外支——〉声带松弛发音弱
甲旁腺减退：≥1个甲状旁腺即可维持正常功能；故出现低钙症状者少见
=〉表现：多无症状仅表现为低血钙；症状多发生在1-7天，
以神经兴奋性增高为主，表现为焦虑，肢端或口周
麻木，chvostek及trousseau征阳性。

严重有四肢、
喉肌痉挛
=〉处理：严重低钙，手足抽搐——〉iv Ca剂，10%葡糖酸钙
10ml 4-5min注入
轻、中度低Ca宜口服vitD3，Ca剂补Ca，VitD3
每天5-10万U；
=〉预防：保留背侧包膜，病理切片种植
甲亢危象，与术前PTU，碘液准备不充分有关
=〉表现：多发手术后2天内，主要表现为发热>39℃，心率
120-140bpm伴呕吐，水样泻，烦躁，昏迷 =〉处理：对症治疗（吸氧，镇静，退热不用水杨酸盐，补液，
纠电解质紊乱）
甲亢治疗（PTU首选，I2/PTU抑释放，PTU/I2/普
萘洛尔/激素抑外周作用，
甲状腺炎：
亚急性甲状腺炎 De Querian甲状腺炎/巨细胞甲状腺炎
常继发于上呼吸道病毒感染，多见于30-40yr女性，甲状腺肿张，质地较硬，有压痛。

发热，血沉快，痊愈后多无甲低；恢复过程可有一过性甲低表现；
Lab有BMR
口服泼尼松治疗，5mg tid-qid*2w后减量，用至1-2月，加用TH，
效果好
Hashimoto甲状腺炎，自体免疫病：甲状腺弥漫增大，质硬且伴甲低，需病理诊断。

TH补充治疗
甲状腺腺瘤：
最常见的甲状腺良性肿瘤，可分为滤泡状，乳头状瘤，前者常见
=〉表现：多见于40yr以下妇女，多单发，单侧，质地稍硬，光滑，无压痛，生长缓慢，瘤内出血可迅速增大
Vs单结节甲状腺肿：流行地域，多结节演变，包膜
=〉治疗：腺瘤可引起甲亢（20%），恶变（10%），瘤体大应行单侧甲状腺大部切除术，瘤体小可单纯楔状切除瘤体，必须病理判断有无恶变
甲状腺癌：
最常见甲状腺恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤1%，大多起源于滤泡上皮细胞（除髓样癌外）
（1）病理：乳头状CA，占成人甲状腺癌总数70%，多见于中青年女性（儿童甲状腺CA均为乳头状CA），20-40yr女性最多见，分
化好，生长缓慢，恶性度低，多中心发生倾向（所以双侧全切），较早颈淋巴结转移，预后较好
滤泡状CA：占约15%，多见于50yr左右女性，发展较快，中度恶性，侵犯血管倾向，淋巴转移少。

未分化CA：占5-10%，多见于老年人，发展快，高度恶性，约50%早期淋巴结转移，或局部侵犯，预后很差，平
均存活3-6月，1年存活率5-15%；
髓样CA：少见，起源于滤泡旁细胞（C细胞），分泌降Ca素，排列束状/巢状，间质内淀粉样沉着，中等恶性，可
有血源、淋巴转移
（2）表现：局部压迫症状，由于甲状腺肿物或node引起，质硬，肿物不随吞咽移动；
局部侵犯症状：交感N（Horner征），喉返N（声嘶，呼困），颈丛浅支（耳枕肩等处皮肤疼痛）；髓样癌可分泌降钙素（低钙症状），5HT（类癌综合征），髓样癌合并MENⅡ可能家族史
（3）诊断：临床表现+甲状腺肿物&颈部淋巴结（短期内增大之结节）：
注意与慢性淋巴细胞性甲状腺炎区分（针刺活检），血清降钙素，
分期：分化型甲状腺CA（乳头，滤泡）分期
T：1-Ф≤1cm，膜内；2-Ф≤4cm 膜内；3-Ф＞4cm 膜内；4-超出包膜
N：0-无node累及；1-有区域node累及
M：0-无；1-有远处转移
（4）治疗：除未分化CA外，手术为基本治疗方法，联合核素治疗，放疗；
手术治疗：甲状腺切除+区域node清扫；（双叶全切+颈node清扫-）便于TG术后随访，便于131I治疗）
+峡部，最大至全切，趋势是较广泛的切除（较低的局部复发率，但术后近/远期并发症——喉返N损伤，甲旁功能减退增加）
也有认为根据年龄划分高、低危组：低危组腺叶+峡部切除（须切缘无瘤），高危组患侧腺叶+对侧腺叶近或次全切除；
亦可根据肿瘤特点设计：腺叶次全切除术仅适用于良性疾病，或
术后病理为孤立乳头
状微小癌
腺叶+峡部切除肿瘤Ф≤1-5cm，局限于
一叶
近全切除Ф＞1-5cm，较广泛乳头
状CA伴颈部node转移
全切除高度侵袭乳头状、滤泡
状CA，明显多发颈node
肿大，局部侵犯，远处
转移；<15yr病例
中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结
清扫，或只切除触及的node；
有2个因素可预测有无node转移=〉有无包
膜，甲状腺周围是否有肿瘤侵犯；
低危组不主张预防性淋巴结清扫，手术未触
及肿大node不清扫；肿大node术中病理证实
为转移者，可行中央区改良颈淋巴结清扫。

中央区node：颈总动脉两侧，甲状腺周围，气管食管沟之间，及上纵隔的node；
改良清扫：保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经的淋巴结清扫术；
高危组，肉眼可见颈淋巴结转移，肿瘤侵犯至包膜外，年龄〉60yr，应行改良颈淋巴结清扫；病期较晚，广泛淋巴结转移，应作传统清扫；
内分泌治疗：甲状腺CA次全或全切除术后需终身服用TH，以预防甲减、抑制TSH（乳头状、滤泡状CA均有TSH受体）。

TH剂量使TSH在低水平但不引起甲亢为原则，并定期监测；注意甲亢征象。

放射核素治疗：乳头状、滤泡状CA——适用于＞45yr、多发病灶、局部侵犯、远处转移（尤其骨转移）
131I目的：破坏残留腺体内隐匿病灶；易于检测复发、转移；增加术后甲状腺球蛋白作为肿瘤标志物的价值。

放疗：未分化型CA
△甲状腺结节的诊断和处理原则
⑴ 诊断：
病史——“偶然结节”多为良性；
短期突然发生的结节增大，可能为腺瘤囊性变出血；触
痛！
过去结节近来突然快速、无痛增大，考虑CA ；
对男性、有家族史（特别是髓样CA ），应特别注意。

PE ——明显的孤立结节，为最重要的体征（4/5分化型、2/3未分化
型甲状腺癌为单一结节），常于颈下1/3处。

血清学——甲状腺球蛋白对术后随访有意义；
核素扫描——结节功能；冷结节恶性可能比热结节大；
B 超——囊肿、混合性结节、实性结节；对检查淋巴结转移有意义；
针刺涂片活检
⑵ 治疗： （+）恶性病变 实性 细胞学（-） 冷结节
不变 不变，手术
针刺活检
细胞学（+）或 可疑：手术
囊性：良性可能性大，一般无需手术（-）90%为良性
对可疑结节的手术采取腺叶＋峡部切除；结节位于峡部，应活检证实两侧均为正常组织。

原发性甲状旁腺功能亢进hyperparathyroidism
（1）解剖：上甲状旁腺位于以喉返神经与下动脉交点为中心，直径2cm区域内（80%）；下甲状旁腺60%位于甲状腺下、后、侧方，亦可位于甲状腺前面，胸腺周围或纵隔。

（2）病理：腺瘤占80%，增生占12%，CA占1-2%
（3）表现：分为3型
Ⅰ型：最常见；以骨病为主，平均症状期3.6年；骨膜下骨质吸收是特点，最常见于第二指节桡侧或锁骨外1/3处；
Ⅱ型：以肾结石为主，平均症状期6.8年，可有肾功能不全；
Ⅲ型：混合型；
还可有神经症状，消化系统（PU，急性胰腺炎）等。

（4）诊断：临床表现+LAB定性，影像定位：
LAB：血钙测定，PTH水平，血磷测定；尿中cAMP；ALP；
影像：BUS，核素扫描（99m Tc-MIBI定位率达90%以上，对异位者尤佳）；
鉴别：假性甲旁亢（肿瘤分泌PTH物质：eg肺癌、肝癌；肉芽肿病变），继发性甲旁亢，三发性甲旁亢，家族性低尿钙高血钙（家
族史、＜10yr发病，50%伴高血Mg）。

（5）治疗：对症治疗其并发的骨病，肾结石，溃疡病等；
手术腺瘤：切除瘤体即可；主张单侧探查，以病变侧（核素+）开始；
增生：切除31/2枚腺体，剩下1/2枚作前臂自体移植，剩余冻存部分；
CA：整块切除；
术后并发症：
低血钙术后24-48h发生；低钙症状可口服Ca/±i.v. drop Ca剂；V5tD冲击治疗；（发生低血钙表示手术成功，在CA、大腺瘤、ALP↑↑、骨病变重者低Ca可较严重，持续较长）
血钙波动刺激，钙化堵塞胰管。