功血2

安宫黄体酮6mg×10天/月 短效口服避孕药： 妈富隆1片/d，D5×21天 注意：1.最适合生育期功血患者， 2.围绝经期不主张长期用妈富隆调经，因 可增加血栓形成的危险。 3.一般也不用于青春期功血的调经，避免 对下丘脑和垂体的过度抑制。
临床病例
患者17岁，以“月经过多2天”为主诉急诊入
治 疗
黄体功能刺激疗法
基础体温上升后 开始，隔日肌注HCG 1000～2000U，共5 次 黄体功能替代疗法 自排卵后开始每 日肌注黄体酮10mg， 共10～14日
子宫内膜不规则脱落
有排卵
黄体发育良好 但萎缩过程延长 导致子宫内膜不规则脱落
发病机制
下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱
内膜增厚但不牢固， 内膜失去激素支持 易发生急性突破出血， 而剥脱出血 血量汹涌
病理生理
出血机制：
1 卵巢无排卵，子宫内膜受单一雌激素影响，
内膜增厚，但间质缺乏孕激素作用,反应不足,
致内膜组织脆弱。
2 子宫内膜脱落不完全致修复困难。
3 子宫内膜血管缺乏螺旋化，血管无法发生节律 性收缩，出血量增多。 4 凝血和纤溶异常。 5 PGE2/PGF异常。
止血（以孕激素为主）
贫血，血色素<9g/dl（有较长的减量维持时间用来进
行有效的补血治疗）

妈富隆2片/12h,三天内可完全止血， 同量再维持三天 再减量为1片/8小时 三天后再减为1片/12小时，不必再减，维持至 贫血纠正后停药撤血（撤血时患者会有较明显 的腹痛，属正常） 同时口服铁剂积极补血治疗
qd×4-5 （月经第21天）
1mg qd ×20 8-10mg qd×4-5
多用于青春期功血。
２．雌孕激素合并：
妈富隆/达英-35 敏定偶 1片 qd ×21 1片 qd ×21白片 ×7红片
多用于生育年龄。
３．后半周期疗法：
后半期使用孕激素，使内膜产生分泌期 改变，撤退后发生类似正常月经样出血。
增生期子宫内膜
内膜间质较致密
增生腺体
腺囊型增生过长
（瑞士干酪样增生）
正常腺体 间质 腺体囊性扩大
腺瘤型增生过长
不典型增生过长（癌源自文库病变）
腺上皮假复层
腺体背靠背现象
临床表现
1. 异常子宫出血：无规律性\无自 限性
周期紊乱，经期长短不一，经量不定
(三不规现象)
继发贫血或休克
2. 无特异性体征:子宫附件无异常
院。
患者14岁初潮，15岁始月经周期开始不规则，
生理时期：青春期，绝经过渡期
精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁 ……. 体质因素： 营养，贫血，肥胖 外界因素： 环境，气候
病理生理
青春期功血
在青春期：
–H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟 –下丘脑对雌激素的正反馈存在缺陷 –无促排卵前LH高峰形成 –不排卵
病理生理
绝经过渡期功血
在绝经过渡期：
治疗
促进卵泡发育 （1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进 优势卵泡发育 倍美力0.625mg或补佳乐1mg D5,20天
乙烯雌酚0.25mg，qd×20天 （2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结 合促使垂体释放FSH
促进月经中期LH峰形成
在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强 月经中期LH排卵峰，避免黄体过早衰退 HcG5000-10000∪，im
–卵巢功能不断衰退 –卵巢对垂体促性腺 激素的反应性低下 –卵泡发育受阻 –不能排卵
病理生理
产后、流产后、应 激等情况下，高PRL血 症,PCOS等
育龄期
病理生理
无排卵 子宫内膜受单一雌激素刺激 无孕酮对抗 雌激素突破性 出血 低水平雌激素维持 在阈值水平 间断性少量出血， 内膜修复慢，出血 时间延长 高水平雌激素且 维持在有效浓度 雌激素撤退性出血 多数生长卵泡退化 闭锁，导致雌激素 水平突然下降
妇康片 安宫黄体酮
4片 ４mg
bid ×10 bid /tid×10
多用于围绝经期功血。
手术治疗
子宫内膜去除术:电切\热球\微波等 诊断性刮宫:刮宫是止血的一种手段,是一种不
得已而采取的手段。若仅仅为了止血,刮宫不 是唯一,更不是止血方法的首选。刮宫的首要 目的是除外器质性病变。 子宫切除术:基本不用 宫内左炔诺孕酮缓释系统 宫内放臵 （曼月乐） 长效\高效 避孕作用
青春期—止血，调整周期， 促使HPO轴功能发育成熟 围绝经期—止血，调整周期， 减少经量，防止子宫内膜病 变，平稳绝经 主要用药： 性激素
止 血
要求：大量出血时 8小时出血减少， 24-48小时出血基本停止 止血方法：
内膜修复法 内膜萎缩法 内膜脱落法 辅助用药
雌激素内膜修复法:雌激素使所有子宫内膜处 于同步增殖生长,螺旋小动脉关闭 内膜萎缩法:长期孕激素、或口服避孕药, 促内膜向分泌期转变，长期大量用，内膜萎 缩。 药物性刮宫:短期孕激素,停药后内膜完全脱 落
重度贫血时需输血
调整月经周期
雌孕激素序贯法（人工周期）
雌孕激素合并应用：短效口服避孕药
（OC）
后半周期疗法:每月使用孕激素撤退出血 诱发排卵
疗程一般为三个月
调整周期：
１．人工周期：连续三个周期雌孕激素序贯
倍美力 0.625mg qd ×20 (月经第5天起)
安宫黄体酮 已烯雌酚 安宫黄体酮 8-10mg
止血
患者无明显贫血，血色素>9g/dl 黄体酮注射液10mg，3～5天 如果内膜偏厚（>10mm）： ⑴黄体酮注射液的使用时间可以延长至5-7 天 ⑵停药前三天加用丙睾注射液. ⑶止血药物应用 在7-10天内出血会停止。如果撤血超过十天， 则为诊断性刮宫的指征
调整周期
孕激素后半周期疗法：
安宫黄体酮 ４mg bid/ tid×5-7
孕激素内膜萎缩法
应用高效孕激素使子宫内膜迅速转变为分
泌相，进而通过对雌激素的抑制作用使子
宫内膜萎缩。
主要用于有明显贫血的病人
内膜萎缩法
（1）炔诺酮（妇康片） ８片q8h or q6h 出血基本止 → ８片 q8h ×3 → 8片 q12h ×3 → 6片 q12h ×3 → 4片 q12h ×20 （2）醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮） 6-8mg q8h or q6h 出血基本止 减量方法同上。
或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全
内膜持续受孕激素影响 以致不能如期完整脱落
病理
月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应
的子宫内膜， 常表现为混合型子宫内膜
正常月经期第3～4日，分泌反应的子宫 内膜已全部脱落
临床表现与诊断
月经周期正常，但经期延长，9-10天，
且出血量多 基础体温呈双相型，但下降缓慢 在月经第5～6日行诊断性刮宫，病理 检查能见到呈分泌反应的内膜，与增 生期内膜并存
鉴别诊断
与妊娠相关的疾病:流产\滋养细胞疾病等
血液系统疾病:再障\白血病\血小板减少等 生殖道疾病：感染\良恶性肿瘤等
其他内分泌疾病:甲亢\甲低
其他全身性疾病:严重肝肾疾病
药物性:性激素使用不当\紧急避孕药等
治疗
一般处理:纠正贫血,加强营养
药物治疗
手术治疗
药物治疗 原则：
1
14
28
概念：由于调节生殖的神经内分泌机 制失常引起的异常子宫出血，而全身 及内外生殖器官无器质性病变。
大脑皮层 下丘脑
下丘脑-垂体-卵巢轴 (HPOA)
垂体 卵巢 子宫
分类： 无排卵性 85% 排卵性 15%
年龄分布: 青春期 20% 育龄期 30% 绝经前期 50%
无排卵性功能失调性子宫出血 病因
功能失调性子宫出血 （功血，DUB）
CNS 下丘脑
中枢皮层
？
下丘脑
垂体促性腺激素释放激素
GnRH
垂体
垂体
FSH
卵巢
促性腺激素
LH
生 殖 内 分 泌 轴
E
子宫
P
GnRH FSH LH
短 反 馈
－
＋
EP EP
－
长 反 馈
E E E
E
E EP
LH
月 经 周 期 的 激 素 调 节
P
FSH
调节激素的变化
促排卵
青春期一般不提倡使用促排卵药物
有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因
采取促排卵
促 排 卵
1、氯米芬( CC ) 方法：出血 第5天起每晚口服50 mg，连续5天。 排卵率80% ，不宜长用，一般连用3个月。 内源性雌激素不足者，可配伍用雌激素。 2、绒毛膜促性腺激素（HCG） 类似LH的作用。
适用者：体内有一定FSH、雌激素水平中等者。
3、尿促性素（HMG） 4、促性腺激素释放激素（GnRH） 5、溴隐亭
排卵性功血
仍有规律可循 不同分类：黄体功能不足
无器质性疾病的有排卵的异常子宫出血
子宫内膜不规则脱落 月经量过多 经间出血
黄体功能不足
月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体
雌激素内膜修复法
可用于青春期功血 1.乙烯雌酚口服或苯甲酸雌二醇肌注
3mg/d 2mg/d 1.5mg/d 1mg/d 停药 撤退性出血
出血
血 止
1
5
10
15
20
25
2、 静注结合雌激素
倍美力 25mg +5%GS100ml
ivgtt(30Min)
或倍美力 25mg +10%GS40ml
６小时内出血基本停止,
重点：1. 排除器质性病变所致的出血
2. 确定有无排卵
辅助检查
方法:
1、血液检查:血常规\凝血功能等 2、B超(经腹\经阴道\经直肠） 3、诊断性刮宫：无分泌期改变 4、宫腔镜检查：排除宫内器质性病变 5、基础体温测定 6、激素测定:卵巢\垂体\甲状腺\肾上腺 7、宫颈黏液结晶检查 8、阴道脱落细胞涂片检查 9、尿妊娠试验或血ß -HCG测定
卵巢发育不良
孕激素
排卵后 颗粒细 胞黄素 化不良
孕激素
病理
子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步

【临床表现】
月经频发 不孕 孕早期流产
【诊断】
病史
妇检
辅助检查：基础体温（BBT）、内膜活检、 血清孕酮检测等
诊断要点
1.月经周期规则但缩短，有早期流产或
不孕史。 2.BBT双相，高温相≤11天，或体温上升 幅度《0.5 3.血清孕酮测定： 黄体中期＜31.8nmol/L(10pg/ml) 4.内膜诊刮：腺体分泌不良
iv
必要时可间隔6—8小时重复使用，
最多3次可止血。
止血的后续治疗：
→ 倍美力 0.625 mg q8h×3
→
→
0.625mg q12h×3
0.625mg 安宫黄体酮 ４mg bid/ tid×10 qd ×20
→ 维持治疗的第１１天起加用
3、口服雌激素
倍美力 1.25mg - 2.5mg q6h 血止后 → 1.25mg q8h ×3
→ 1.25mg
→ 1.25mg
q12h ×3
qd ×3
→ 0.625mg
qd ×20
第１１天起加口服安宫黄体酮
孕激素内膜脱落法
用药后使增生的子宫内膜转化为分泌期， 停药后可使子宫内膜完整脱落。 主要用于无明显贫血的功血患者
黄体酮 20mg/d，肌注3～5天，停药后 3～7天 撤药性出血 如内膜较厚，为减少撤血量可加用 丙酸睾丸酮25mg×3天，肌注。
（3）短效口服避孕片（妈富隆、达英35）
以孕激素为主的联合避孕片：
1片q6h
→1片 →1片 →1片
血止后
q8h ×3
q12h ×3 qd ×20
雄激素
丙睾５０mg im qd 辅助止血作用
其它止血药物：
抗前列腺素药物（NSAID）：消炎痛等。 氨甲环酸（妥塞敏）、安络血、止血敏、 VitC、VitK
期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导 致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短
发病机制
神经内分 泌调节功 能紊乱 卵泡期 FSH缺 乏 卵泡发 育缓慢 排卵后 黄体发 育不全 卵泡期颗 粒细胞LH 受体缺陷 雌激素 对垂体及 下丘脑正 反馈不足 子宫 内膜 分泌 反应 不足
LH脉冲峰值不高
排卵峰后LH低脉 冲缺陷
治疗
孕激素
经前10-14天，调节H-P-O轴，使黄 体及时萎缩（安宫黄体酮10mg,连服10天）
–无生育要求者也可口服单相口服避孕药(妈富隆 月经周期第五天始，1片/日，连续21天）
绒促性素 促进黄体功能 –用法同黄体功能不足
临床经验用药（功血患者体内缺乏的是孕激素，
一般并不缺雌激素。如果雌激素缺乏，表现的应该是闭 经）
其他名词:
经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多； 子宫不规则出血：周期不规则，经期长而量不多 子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长,
月经过多： 周期规则，但经量大于80ml或经期>7天
量多
诊断
病史:月经史\异常出血史\婚育史\治疗史\
其他疾病史
体检:体格\营养\性征\生殖器官\其它内分泌腺 辅助检查